祖木热提古丽·牙克甫 秦娟娟 陈 玲 吕 放 杨 静 邓 跃 叶旭军
（1. 武汉大学中南医院全科医学科 武汉 430071；
2. 武汉大学中南医院综合医疗科 武汉 430071；
3. 武汉市东西湖区将军路街卫生院 武汉 430071）
全科医生是社区居民的健康“守门人”，是我国基层医疗机构的“主力兵”，全科医生的能力素质直接决定着基层医疗卫生水平[1]。全科医生面对不同年龄和性别、各个器官与系统、各类疾病及健康问题，随时代变化与发展，全科医生的职业不断地面临新的挑战和机遇[2]。继续医学教育（Continuing Medical Education，简称CME）是全科医生就业后提升其岗位胜任能力的最主要途径，通过CME，可以不断地更新他们的专业知识储备和实践操作经验[3]。经调查显示，即便是完成5+3全科规范化培训的全科医生在入职社区岗位后，仍然在理论知识和临床基本技能方面有不同程度的欠缺[4]。2012年以来，在我国全科医生培训的相关研究中，关于全科医生规范化培训和全科医生转岗培训的研究关注度高，而有关全科医生在职培训的研究较少，且研究地区多集中在北京、上海、广东等经济发达地区，中西部地区较少[5]。在疫情常态化下，社区医生培训大部分在线上进行，这一定程度上缓解了工作与培训的时间矛盾，但由于缺乏连续性、针对性，且形式单一，缺乏实践机会等问题[6]导致培训效果欠佳。武汉大学中南医院全科医学规范化培训基地是国家级重点基地，承担着湖北省全科医师师资培训和全科医生培养等工作。作为培训提供者应及时了解受训者需求，针对性地开展培训，才能优化培训效果[7]。本研究通过问卷法，调查武汉市中心城区社区卫生服务中心全科医生的培训现状，分析其培训需求及其影响因素，拟基于调查结果以本单位为试点，尝试优化社区在职全科医生培训方案，为培训实施者提供参考。
1.1 研究对象
采用方便抽样法选取了武汉市中心城区25家社区卫生服务中心的全科医生。
纳入标准：（1）在武汉市社区卫生服务中心全科医生岗位的医师（2）从事全科医生岗位的工作6个月以上（3）自愿认真填写问卷。
补充排除标准：不能完成此项研究者
本次研究通过了武汉大学中南医院医学伦理委员会的批准,批件号：科伦[2022092K]。
1.2 问卷设计
本研究在与20名全科医生面试访谈和文献回顾[8]的基础上设计问卷，其中，培训内容需求题目主要参考《全科医学概论》（第4版）和“全科医生岗位胜任力评价指标体系”。经过问卷评审专家委员会负责筛选问卷条目，并与3名主任级别的全科医师和2名教授级别的全科医学教育专家进行3轮会议讨论（如图1），最终形成《社区在职全科医生培训需求的调查问卷》，具体如如表1。经9例匿名预调查分析，问卷Cronbach"sα系数为 0.915，说明量表信度非常好。
表1 问卷内容
图1 问卷设计流程图
1.3 质量控制
研究调查人员包括2名全科医学研究生和1名基层医疗机构在职研究生，均熟悉全科医学（5+3、转岗、3+2等）培训计划。上述3名研究生在完成高校研究网专题讲座及课题组安排的问卷调查专题培训后，其中2名负责现场发放问卷和答疑，另外1名负责后台检查网页版问卷和发放参与者补贴。调查员作为“局外人”，在一定的程度上避免了社会期望偏差，尤其是在上级主管鼓励或要求研究对象参与调查的情况下引起的社会期望偏差[9]。
数据整理：使用Excel 2019软件建立问卷调查数据库，由双人进行数据录入，交叉双核查后锁定数据。
使用SPSS26.0软件进行数据分析。分类变量以相对数表示，likert5级评分量表的赋值采用累计值进行统计描述。采用Gamma法和Kruskal-Wallis法分析全科医生的个人特征对培训形式需求的影响。以P＜0.05为差异有统计学意义。
3.1 一般情况
本研究问卷调查共发放210份问卷，回收202份，回收率96.2%，其中有效问卷202份，有效率100%。202名全科医生年龄在20～71岁，中位年龄为39（IQR:30,44），女性为主，占56.4%，其中30～50岁的全科医生占69.4%；
教育程度方面，本科学历者最多（占61.4%），其次是大专（19.3%）；
有38.1%的被调查者从事全科医生岗位工作年限在10至20年，23%的被调查者从业20年以上；
职称方面，以中级职称最多，占比为47.5%，其次为初级职称（占29.2%）；
已完成的全科医生培养计划中“全科医生转岗培训”占比最多（32.2%），仍有32.2%调查对象未参加过全科医生培训，这意味着就职于全科医生岗位的医师并非全部取得了“全科医生培训合格证”，见表2。研究对象参加培训意愿总体强，“愿意或非常愿意”者占85.1%（172/202）。扎根基层意愿总体较强，“愿意或非常愿意”者占76.2%（154/202）。而薪资满意度整体较低，“满意或非常满意”者仅占35.6%（72/202）。
表2 问卷调查对象基本信息
3.2 培训效果影响因素
培训组织者可通过调整和改进培训的内容、方式、方法、时长、周期、反馈机制、考核奖惩办法、师资力量、培训环境和条件等，以优化培训计划。本研究从受训者角度进行培训效果影响因素的调查，累计分值越高表示影响程度越大，按累计值从高到低依次分别为：培训内容与自己需求相关（871/1010）、培训方法(852/1010)、能否与带教反馈(825/1010)、师资和认证机构声誉(797/1010)、培训时长和周期(774/1010)、培训环境和条件(769/1010)、培训的形式(766/1010)、考核和奖惩制度(748/1010)。
3.3 培训需求情况
3.3.1 培训内容需求
本研究将全科医生执业能力分为医疗理论、操作技能、基本公共卫生服务、人文与教学学习等四个模块进行培训内容需求调查。根据每一项需求评分累计值的高低进行排序，在11项医疗理论知识中，需求最高的五项分别是：最新应用于临床的药物（878/1010）、最新指南的理解与运用（877/1010）、院前急救与转诊（868/1010）、慢性病诊治康复（866/1010）、症状学与临床安全诊断策略（838/1010）；
在13项技能操作中，培训需求排名前五的分别是：心电图（860/1010）、CT阅片（850/1010）、X线阅片（846/1010）、超声检查（839/1010）、心肺复苏及电除颤使用（839/1010）；
在7项公共卫生方面，培训需求的前三项分别为对资料的分析与利用（830/1010）、处理突发公共卫生事件（829/1010）和个体化健康教育与促进（820/1010）。在5项人文与教育学习内容中，培训需求的前三项分别为医患沟通技巧（811/1010）、职业规划（809/1010），带教技能（799/1010），见图2。
图2 培训内容需求情况
3.3.2 培训方法及形式需求
本研究调查了全科医生对目前最常用4类培训方法的需求，其中最受欢迎的培训方法是可以亲身体验的角色扮演、模拟、训练类（864/1010），其次为与真实临床场景契合的讨论类（843/1010）教学方法。然后为传统的教学方法，如讲授法（811/1010）、视听技术法（789/1010）。全科医生对以下最常见的8类培训形式需求的比较中，最高的需求是进修上级医院（871/1010），其次分别是到国内先进的社区医院交流（842/1010）、在社区医院与专家交流（839/1010）、学术讲座（819/1010）、网络视频课程（800/1010）、线上会议（776/1010）、学历教育（772/1010）、出国学习（654/1010）。综上所述，全科医生倾向于选择富有更多的实践和交流机会，以及与实际工作内容相关的培训。
3.3.3 培训形式单因素分析
通过Gamma法分析显示，随年龄增加，“学历教育”需求减少；
随文化程度提高，对“出国学习”的需求增强；
随职称提高，对“网络视频课程”、“线上会议”、“学术讲座”的需求增强；
随工作年限增加，对“学历教育”的需求减弱。Kruskal-Wallis Test显示，不同性别的“网络视频课程”和“出国学习”需求存在着统计学差异；
完成的全科医生培养计划类型不同，其“网络视频课程”、“到国内先进社区交流”、“学历教育”、“出国学习”的需求也存在着统计学差异，详见表3。
表3 培训形式需求单因素分析
3.4 培训计划
本研究按培训需求累计值，从高到低排序，并按照韩毅等研究者提出的全科医生岗位胜任力评价指标[8]进行培训模块分类，尝试制定了如下培训安排计划，详见表4。
表4 培训计划
只有切实提高基层医疗卫生服务质量，才能有效推进分级诊疗制度，从而真正实现家庭医生签约服务和基层首诊。研究表明，无论是与我国其他临床医学二级学科的医生相比，还是与国外全科医生相比，我国基层全科医生服务水平有待提升[10,11]。其中，基层全科医生的岗位胜任力不足之处主要体现在基本医疗服务、公共卫生服务、人文职业素养、教学学习能力等方面[12,13]。相关研究显示，基层全科医生的培训更多地与临床专科实践有关，而社区医疗卫生相关内容相对较少，从而导致培训的满意度低[7]。由此，目前以需求为导向提供针对性的培训逐渐得到基层医疗机构的重视[14]，同时也成了当前全科医生优化培训效率的关键性切入点。本研究以提高全科医生岗位胜任力为目标，在常态化疫情防控背景下，根据武汉市全科医生在职培训调查结果提出了培训方案优化策略，为培训实施者对培训方案优化提供参考。
在本次调查中，培训内容影响程度高居榜首，这与国内外的一些研究结果相同[15,16]。当前，新冠肺炎疫情向全科医生的工作带来更大的挑战，要求全科医生具备及时处理突发公共卫生事件、慢性病管理的承接等综合能力[3]，从而真正履行居民“健康守门人”的职责。因此，本研究致力于提高全科医生应具备的岗位胜任力，在韩颖等研究者已建立的全科医生岗位胜任力评价指标体系[8]的基础上，开展了培训内容需求调查。本次调查在基本医疗服务领域的需求与安康、陈淑玲等研究者的调查结果相似[17,18]。除此之外，在基本公共卫生服务领域也有一定的培训需求，主要是资料的分析与利用、处理突发公共卫生事件、重点和特殊人群健康管理等内容，这与当前全科医生抗疫第一线的工作重点相一致[19]。
在培训方法及形式方面，全科医生更倾向于选择具有丰富的实践和交流机会的培训类型，这类培训使受训者有更强的知识获得感。然而由于疫情原因，近期绝大部分的在岗培训转为线上进行[20]，被迫安排在了全科医生休息时间。甘勇、钟兴鑫等研究者调查发现，全科医生存在一定程度的职业倦怠，职业认同感较低[21,22]，这会导致其参与培训的动力和学习热情随之减少，所以线上培训容易出现“滥竽充数”的现象，培训效果欠佳。在本研究中，我们发现全科医生参加培训意愿和扎根基层意愿较强，但薪资满意度低。建议完善相关奖惩制度，使得全科医生的培训学习动力加强，提升培训效率，以保障基层医疗人才可持续发展[23]。在疫情频繁发生时，全科医生工作负荷加重，培训学习时间被压缩，开展培训也变得更加困难。根据本研究“培训形式需求”单因素分析，计划培训课程时也应重视受训者的年龄、性别、文化程度、职称、工作年限、完成的全科医生培养计划类型等因素[24]，组织培训时，需因材施教，建议尽量多安排理论结合实践的培训；
同时加强培训双方之间的互动与交流；
有条件的单位，可以借助医联体等路径，让全科医生轮流进行短期进修[25]，丰富培训形式，提高参与培训的积极性。
研究局限性；
首先，方便抽样的方式可能导致一定的选择偏倚。受疫情影响进度较慢，间断地收集问卷可能导致了信息偏倚。其次，培训需求的潜在影响因素可以是问卷调查所包含的因素以外的因素。再次，我们在研究中观察到小Gamma系数值，这可能与样本量有关。有必要进行扩大样本量的进一步研究，以更加系统的调查与培训需求相关的因素。
综上所述，本研究以提高全科医生岗位胜任力为目标，在医疗理论、技能操作、公共卫生、人文与教学学习能力等方面进行了全方位的调查，同时也分析了疫情常态化防控背景下的培训方法和形式需求，提出了培训方案的优化策略，以为教育实施者提供参考。
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