吴怡玲 刘占利
全科医学又称家庭医学，主要提供初级医疗卫生保健，是一个面向家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床医学二级专业学科。我国的全科医学起步于20 世纪80年代末，20 世纪90 年代国家进一步提出发展全科医学、培养全科医生的要求并相应推出了一系列的指导意见。2016 年10 月25 日，中共中央国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》，指出全科医生是全科医疗及社区卫生服务的主要实施者及执行者，是健康的守门人。
近年来由于医疗卫生资源不足、地域分布不均匀、医疗体系不健全、二胎三胎政策陆续开放等原因，国内多家儿童专科医院或综合性医院的儿科门急诊开始不堪重负，陆续出现了停诊、限诊，儿童“看病难”已经引起了国家与社会的广泛关注。但是就医模式不合理，缺乏分级诊疗，医疗资源分布不均衡也是儿童“看病难”的一大类原因[1]。自1999 年我国高等教育部门将儿科专业从本科教育中删除后，我国专业的儿科医生数量逐年下降，目前我国专职儿科医生仅11.8 万，要达到每千名儿童拥有0.69 名儿科医生的目标，缺口还很大。在人才紧缺的情况下，吸取发达国家的经验，重视全科医生在儿科领域的重要作用，加强全科医生在儿科疾病方面的培训，使其成为儿科医生的有益补充也显得尤为重要。加快培养全科医生的同时加强全科医生在儿科领域的作用，是应对目前儿童就医需求大、就医困难的一个有效措施。
在发达国家，全科医生在儿科领域起重要作用。法国是一个全科医学发展较为完善的发达国家。据统计，约71%的法国儿童是由全科医生进行日常保健和常见病的诊疗，儿科医生和其他专科医生仅承担15%和14%的诊疗[2]。在英国的卫生保健体系中，90%的儿科门诊服务也是由全科医生提供的。但近年来的调查[3-4]发现我国基层医疗卫生机构承担的儿科诊疗量仅占医疗卫生机构儿科诊疗量的18.08%。虽然基层全科医生的执业范围包括诊治儿童常见病，但实际上他们基本不提供儿科医疗服务。2018 年一项对上海市社区卫生服务中心全科医生专科疾病诊疗现状的调查也发现，对于儿科疾病，全科医生的转诊率达81.46%[5]。通过对社区卫生服务中心儿科就诊意愿的调查[6-7]显示虽然不少家长对社区儿科医疗服务有较大需求，但实际仅有极少数儿童家长实施了社区首诊，而且他们倾向于选择儿科医生，对全科医生的接受度较低。造成这一现象的原因很多，但其中最主要原因是全科医生缺乏自信，认为他们缺乏接诊儿科患者的能力，也没有相关的训练。因此如何培养一批具备一定儿童疾病诊疗能力而且受家长信任的全科医生，是实现未来儿科疾病急诊首诊、分层诊疗的基础，也是解决儿科医生短缺的重要途径之一。
2011 年我国开始将全科医生培训制度统一规范为“5+3”模式。在全科医师的教育培养系统中，毕业后全科住院医师规范化培训是培养全科医师的核心途径，综合性医院作为全科住院规范化培训基地，是主要承担者和重要载体[8]。我院2014 年被批准成为国家级全科住培基地，近年来在我院接受全科住院医师规范化培训的人数逐渐增多。儿科平均每年接受10～12 名全科医师轮转培训。研究通过分析全科住院医师在儿科培训中出现的问题，提出一些思考和建议，为进一步建立相对完善的全科医师儿科培训体系，培养出一批能真正承担基层卫生机构儿童基础医疗保健的全科医师做一些探索。
根据全科培训细则，全科住院医师在儿科轮转学习的时间为2 个月，需要掌握儿科常见疾病的诊断及治疗，初步具备处理儿科常见病的能力，此外还需要掌握儿科病史采集及体格检查、小儿药物剂量计算方法、小儿生长发育的测量及评估等内容。因此细则建议轮转以病房为主，可以穿插门诊。目前常见的轮转安排为2 个月儿科病房，期间穿插大约2 周的儿科门诊教学。我科结合全科医师的培养目标，经过反复的摸索调整，目前全科医师儿科轮转安排如下：第一个月儿科普通病房，独立管床，在带教老师指导下进行儿科常见疾病的诊疗。每周安排1 天时间跟带教老师出儿科门诊，进行儿科门诊教学。第二个月的前两周在产科母婴同室病房，主要安排跟随带教老师在母婴同室进行新生儿查体，掌握高危新生儿的判断标准、随访等内容。第二个月的后两周在儿童保健门诊，学习小儿生长发育性疾病的诊疗、婴幼儿喂养和营养指导等内容。这样的轮转安排基本保证全科医师能完成住院医师规范化培训中儿科部分的培训内容。
2.1 全科医生儿科轮转培训中学习目标不明确，学习积极性不高
目前全科住院医师缺乏准入机制，来源各异，水平参差不齐，特别是专科和本科学历的全科医师，加之在其他专科接触儿科疾病的机会较少，因此对儿科理论知识遗忘率高或者明显欠缺。此外儿科患者的特殊性、儿科病情的复杂多变性也使全科医师对掌握儿科疾病的诊疗产生了一定的畏惧心理及抗拒情绪。大多数学员在儿科轮转培训期间没有明确的学习目标，自主学习能力较弱，只是被动接受，从而无法真正提高其对儿科常见疾病的诊疗能力。
2.2 缺乏针对全科医师的儿科教材及相关理论书籍
由于全科医师普遍儿科理论水平不高，知识遗忘率高，需要在儿科轮转期间及时重温巩固儿科学的相关内容。但目前国内尚无专门的全科专业儿科内容的培训教材，也没有适合全科医师查阅的儿科学手册。全科医师只能参考儿科专业的书籍，导致学习的效率低下。而且绝大多数儿科专业书籍中缺乏有关儿童慢性疾病随访管理部分的内容，因此全科医师很多临床问题无法找到正确的解答，从而打击了全科医师自主学习的热情。
2.3 缺乏专门针对全科医师的教学活动
根据目前住院医师规范化培训儿科专业基地评估指标，基地每月需要安排7 次以上的教学活动，分别为教学查房2 次、病历讨论2 次、小讲课2 次、技能培训1 次。而儿科基地安排的这些教学活动内容必然都是针对儿科专业住院医师的，因此这些内容对于全科学员来说就显得较为深奥，导致全科医师参加教学活动的积极性并不高，收获不大。虽然我院近2 年来开始要求在教学查房及小讲课中必须加入针对全科医师的内容，但是目前来看实施得并不理想。此外一些基层医疗中心常见的问题如儿童牙齿的更换、儿童心电图的阅读、先天性髋关节脱位的筛查、儿童先天性心脏病的管理等在教学中基本未涉及。一些对全科医师规范化培训意向调查发现，超过半数的被调查学员认为目前在综合性医院进行的儿科专科的培训与社区的实践工作相脱节。这也成为了大多数全科医师完成住院医师规范化培训儿科轮转后仍无法胜任基层接诊儿科患者的重要原因。
2.4 缺乏专业的从事全科医师教学的儿科师资队伍
要培养具有儿科常见疾病诊疗能力的全科医师，实现儿童常见病多发病在社区首诊，首先就需要建立一支具有全科意识、了解全科培训要求的儿科专业教师队伍。而目前儿科基地的带教老师虽然有丰富的教学经验，但都是从事儿科专科医师的带教工作，缺乏全科医学的理念，因此带教全科医师时往往仍然采用儿科专科医师培训的带教模式，忽视了全科医师教学特点，并没有把教学重点放在常见病的诊断处理、儿童健康管理、儿童危重症的识别转诊方面。另一方面绝大多数儿科带教老师并没有去过社区，不了解家长对社区医生不仅有儿科常见病诊疗服务的需求还有儿童健康管理及慢性病随访管理指导的服务需求[9]。因此在教学中往往容易忽视疾病患儿的管理、随访等方面的内容。这样的师资队伍当然无法培养出真正能承担基层儿科基础医疗的全科人才。
3.1 重视入科教育，调动学员学习积极性
入科教育是培训过程中重要的一环，对住院医师快速熟悉并完成临床工作、取得较好的教学成效起着至关重要的作用。全科学员在儿科轮转的时间不长，如果没有一个明确的学习目标及合理的教学课程，根本无法在短短2 个月内完成对儿科常见病的诊治有进一步深刻的认识，建立儿科临床疾病的全科临床思维。陈亚青等[10]研究发现优质的入科教育能让学员在科室的学习过程中快速进入角色、明确学习目标、工作氛围良好、工作有热情有动力，从而使培训工作能够顺利完成。通过完善的入科教育，全科医师能明确了解在儿科轮转期间需要掌握的内容、需要培养的能力、需要达到的目标。此外还可以通过入科教育后测试了解全科规培医师的学习兴趣及对学习内容的要求，不但能够充分发挥他们学习的主观能动性，也能避免临床学习与社区实践相脱节的问题。
3.2 加强专业师资队伍的建设
全科医师的临床培训需要有专业的师资队伍。为保证培训质量，由儿科基地的教学主任、教学秘书及有全科带教资质的老师组成了教学小组，制定相应的管理制度和工作职责，定期开展教学会议，及时发现在全科医师带教中出现的问题，并做出相应的调整，优化培训计划及培训课程。定期选派基地带教老师参加主管部门组织的全科医生师资培训班，进一步提高带教老师全科带教水平。在儿科基地内部定期召开教学培训，让所有带教老师都能全面了解全科医学、社区卫生服务的相关知识，帮助老师在平时带教活动中，对全科医师进行有别于专科的特色全科带教，应用全科医疗临床思维在诊断和治疗中指导全科医生。此外，我院全科基地在2017 年开始实行了以“全科导师”为中心的“三师共管”模式[11]，通过全科导师全程跟踪学员的培训，儿科带教老师及时反馈专科培训情况，能更好地帮助学员在短时间内获得更多的知识，保证学员按时完成学习任务，保证培训质量。
3.3 以岗位胜任力为导向开设一些形式多样的针对全科学员的教学课程
为培养具有岗位胜任力的全科医师，可以通过调查问卷，根据全科医师的实际需要，定期针对全科医师开设一些特色的教学课程，如儿童喂养指导、生长发育监测、慢性病患儿的长期管理等。在教学查房中，侧重教授全科学员关于疾病的预防、康复及全程管理。加强全科学员的儿科门诊教学，特别是加强他们医患沟通能力的培训。可以借鉴北京协和医院普通内科督导室教学门诊模式[12]，带教老师和其他住培学员全程观察学员的接诊过程，由带教老师核对关键查体、病历记录及医嘱，接诊结束后与学员现场反馈，从而培养学员临床思维和医患沟通的能力，有利于全科医生日后在社区健康管理服务时，与患者之间建立真诚、信任、轻松的诊疗关系。
儿童时期的机体对疾病造成损失的修复能力强，随着经济水平的提高，人们对康复的需求也越来越高，而大型医院的康复科并不能满足人们的需要，可以联合康复科开设一些小儿康复课程，帮助全科医师今后更好地在社区完成患儿康复的任务。随着物质的丰富，儿童的心理行为问题日趋增多，人们对心理保健的需求也逐渐增多。利用综合医院儿童保健专业的优势，开展一些关于儿童心理行为问题的课程，让全科医师能正确认识各类儿童时期可能出现的行为问题和疾病状态下的儿童可能的异常行为，把儿童的躯体和心理行为有机统一起来，有助于学员在今后的社区工作中能及时发现和筛查出行为偏离或心理异常的儿童，使其尽早转诊接受专业评估。
作为“居民健康的守门人”，进行健康宣教，促进患者养成良好的生活习惯也是全科医师的基本工作。而在综合性医院，健康宣教工作基本由护士完成，因此在平时的培训和日常工作中，往往会忽视对全科医师在健康宣教方面能力的培养。针对这一情况，我科定期开设健康教育的讲座，提高全科医师对健康宣教重要性的认识，并让全科医师积极参与及主持健康宣教，从而提高他们的沟通能力。
3.4 采用多种形式的考核模式
考核是检验学习成效的一种有效手段。针对全科医学的特点，我科全面优化出科考核结构，除了既往的书面理论考核、技能考核外，借鉴外院经验[13]，进行胜任力导向的客观结构化病历面试，考核全科医师包括医患沟通、人文关怀、临床诊疗能力在内的多种能力。要求全科医师在出现前上交一份慢性疾病儿童的长期管理计划或进行一次健康宣教，考核全科医师对患者进行健康指导的能力及对慢性疾病的管理能力。在考核内容方面，理论考核针对全科医师的培训内容，采用专门的理论考核试卷，着重考核儿科常见疾病的诊疗，而技能考核则突出全科服务于社区的特点，考核儿童的体格测量及评价，真正实现了全方面考核全科医师岗位胜任力的考核目标。
3.5 加快儿科医联体建设，建立专科医师和全科医师的交流平台，加强继续教育
医学是一门需要终身学习，不断吐旧纳新的学科。在目前无法延长儿科培训的前提下，采用多种学习方式，定期举办有关儿科常见疾病诊治进展的专题讲座、合理使用网上的精品课程，这样才能使全科医师在不断的学习中持续进步，最终能胜任基层儿科的工作。定期举办各类形式的继续教育项目。如2016 年原国家卫生健康委员会国际交流与合作中心与英国驻华使馆中国繁荣基金合作[14]，借鉴英国儿童健康照顾的专业知识，在杭州、北京两个城市开展了全科医师儿科培训试点项目，获得了普遍的好评，真正提高了基层全科医师的儿科接诊能力，增强了他们对儿童疾病诊治的信心。
在我国儿科医疗资源严重不足的情况下，儿科医联体是提升医疗卫生资源科学使用，促进分级诊疗实现的必然途径[15]。在医联体内部定期进行全科医生儿科临床适任能力培训，能明显提高全科医生儿科接诊管理能力、儿科重症管理能力及用药能力[16]。通过儿科医联体信息化建设，开辟全科医师与儿科医师的线上交流专栏，使其建立联系，促进他们的相互理解与沟通，帮助全科医师不断学习和解决接诊儿科疾病中遇到的问题，理顺转诊流程，真正实现分级诊疗的目标。
综上所述，全科医师在住院医师规范化培训期间接受优质的儿科专科培训，培养儿科常见病的诊疗能力是未来在基层开始开展儿科疾病分级诊疗的前提。但目前我国全科培训体系仍处于探索阶段，没有一套完善的培养模式。作为一个承接全科医院住院规范化培训的儿科专业基地，如何能在有限的2 个月时间，进一步提高全科医师的儿科专业理论水平，加强全科医师诊疗常见儿科疾病的能力，使其未来能胜任基层儿童医疗服务，是摆在我们面前迫切需要解决的问题。希望通过各家医院的不断探索，逐渐建立适合全科医师的儿科教学培训体系，为培养具有岗位胜任力的全科医生做出不懈的努力。
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