并非所有的医生都认为他汀广泛用于心血管疾病的一级预防是个好主意。目前，在临床上，支持与不支持他汀用于心血管疾病一级预防的临床证据有很多，持有他汀应广泛用于心血管疾病一级预防观点的正方认为，他汀在心血管事件中带来的益处与可能产生的风险相比具有“压倒性”优势。反方持有的观点是暂且支持他汀用于心血管疾病的一级预防，但前提条件是要有科学的危险分层。我国心血管权威专家、湘雅二院心内科教授赵水平表示，他汀是否能广泛用于心血管疾病的一级预防目前在学术界仍然处于PK状态，且PK相当激烈，目前并未强有力的证据界定好坏之分。截止到目前为止，他汀是否应该应用于心血管疾病的一级预防还没有定论，但医生可以根据各方的试验结果和患者的临床症状来进一步判断是否适用。
正方PK反方
李 勇他汀应广泛用于心血管疾病一级预防
没有胆固醇就没有动脉硬化
100多年前的资料显示，在动物实验中，给予兔子高胆固醇饲料喂养后，我们看到兔子的脂质沉着动脉粥样硬化病变。改用草喂养两年后，在冠状动脉粥样病变的血管壁上，胆固醇逐渐消失，血管恢复正常。因此，医学专家认为：没有胆固醇就没有动脉硬化。
在人体上效果是否相同呢？20年的Framingham研究告诉我们，胆固醇越高发生心脑血管事件的危险增加。而MRFIT研究361 662个队列观察记录显示，随着胆固醇水平降低，冠心病危险显著降低。胆固醇水平与冠心病发生的关系，见图1。
他汀可减少心脑血管事件发生
MONICA研究显示，1984～1997年，中国北京居民随着生活方式的改变，胆固醇水平显著增高，占心脑血管疾病临床事件发生率的77%。我们有理由相信，中国心脑血管事件增加是胆固醇升高所致。基础医学到流行病学再到临床医学，胆固醇的升高最终导致心脑血管事件发生。
基于以上研究，我们获悉降低胆固醇是减少心脑血管疾病发生的首要因素，什么药物能有效地降低胆固醇呢？贝特类药物、他汀类药物等都能降低总胆固醇，但并不是所有的降胆固醇药物都能降低心脑血管事件的发生。贝特类药物临床研究显示，冠心病事件减少，总的死亡无明显下降。而1994年4S研究第一次证实他汀在降低胆固醇，减少冠心病事件总死亡下降29%。
未患冠心病者值得用他汀
对于没有冠心病的患者，我们值得用他汀预防么？现有的资料提示，冠心病患者他汀治疗，胆固醇降得越低，临床事件发生就明显降低。而没有冠心病史的同样存在这样的趋势。冠心病患者使用他汀，就能从28%的发生率降到5.5%的发生率，减少了3/4以上的心脑血管事件，对于胆固醇水平不高的，平均在5.6%水平的胆固醇冠心病患者或者非冠心病的患者同样也显示出这样的趋势，这意味着我们对冠心病的治疗应以预防为先。2000多年前，中国的圣人说过：上医治未病，预防显然比治疗有意义，因此，他汀值得在未患冠心病的人身上使用。
一项较早的有关他汀临床应用研究试验显示，普伐他汀40 mg的资料提示，在长达5～8年的观察期里，没有患者发生肌溶解，且肝功能的损伤几乎和安慰剂相似。对于中老年患者担心新发肿瘤，荟萃分析无论是在胃肠道、呼吸道或者生殖系统的肿瘤都未有明显增加趋势，他汀治疗的时间和肿瘤的发生没有任何关系，因此，降胆固醇不会增加肿瘤的发生率。
因此，他汀在一级预防的应用能够对胆固醇高或者不高、且无心脑血管疾病的患者提供非常好的心血管保护作用，对那些合并糖尿病和高血压的患者，更加需要严格的他汀治疗和控制胆固醇水平，标准治疗剂量的他汀即可获得非常明显的保护作用。胆固醇是动脉粥样硬化的罪魁祸首，有效降低胆固醇，并且能够预防心脑血管事件的发生，他汀在一级预防中的应用是可行、必要、有效、安全的。因此我的结论是，所有的一级预防应该广泛使用他汀类药物，他汀药物使用标准剂量即可。
杨国君他汀不能广泛用于心血管疾病一级预防
他汀一级预防利弊兼有
他汀用于心血管疾病的治疗已有20余年的历史，一级预防和二级预防的结果应该叫做他汀革命，因为它在心血管治疗以及改善预后方面取得了举世瞩目的成就，这是由1994～2009年众多临床试验证明而来，5项里程碑式他汀类临床试验，见图2。
在他汀用于二级预防的研究中，样本量较大的HPS研究把不同的血脂水平分级，试图证明不同血脂水平在他汀预防后是否有改善，试验结果得出不管基线LDL水平高低，只要达到危险分层，他汀最后改善预后的效果一致。
实际上，1998年以前，人们就开始关注没有冠心病、且血脂不高的人群用他汀是否合适，已有多项试验结果显示为阳性。心血管疾病一级预防分为两个方面：一方面是血脂异常者，另一方面是血脂没有异常但有危险因素。血脂异常的高危人群的心血管疾病一级预防，在指南里面已有明确界定，这类人群可以按照指南做他汀一级预防。但对于危险因素较高但血脂没有异常，LDL胆固醇不高的人群，我们是否该去做一级预防呢？结合国际上的观点和国内的看法，我们认为他汀的一级预防利弊兼有。
观点一： 他汀用于一级预防无效
一级预防离冠心病事件的发生较遥远，用药仅仅是防患于未然，短期内无法看到结果，只有延长至10~20年才能下定论，所以他汀用于低危人群一级预防显然是急功近利的表现。这就好比统计学上的“地板效应”，把题目出得很难，博士和小学生考试都是0分，能得出博士和小学生是一个水平的定论么？所以说，把一级预防指标定得过高是不合适的。
观点二：他汀一级预防无效，且新发糖尿病增加
JUPITER研究结果荟萃分析，长期观察未见他汀一级预防疗效，反而新发糖尿病增加。理性分析后我们发现，第一，他汀与糖尿病发病关系在理论上并没有证据支持；第二，临床证据不够详实；第三，他汀对已患糖尿病患者的疗效是肯定的。纵观以上三点，我们不能因为JUPITER研究认为，他汀用于心血管疾病一级预防会引发糖尿病，JUPITER研究否定他汀的疗效还有待进一步研究。
观点三：他汀一级预防有效，但其中有一个观点引起了大家的关注
JUPITER研究结果显示，应把C反应蛋白作为血脂不高的入选标准，主要是基于一些横断面研究发现，C反应蛋白水平高与冠心病之间有相关性。我们理性分析后，结合横断面试验COHORT Study研究和CRP研究，把C反应蛋白水平与基因型与事件分析起来发现，C反应蛋白基因型虽然与C反应蛋白水平相关，但10～15年后，并不与心血管事件相关。两项试验的结果表示， C反应蛋白水平在这组患者中，仅仅是个标记，而危险分层才是我们探索他汀疗效的重要依据，危险因素高的人群用他汀一级预防效果好。
观点四：他汀一级预防有效，但是这只是针对某些他汀而言的，有些他汀一级预防效果好，且有证据支持，但是有些他汀一级预防的效果并没有任何证据可以证明
JUPITER研究结果指出，AFCAPS/TexCAPS使用的他汀使得心血管事件下降了35%，而JUPITER中使用的他汀使得心血管事件下降了44%，研究证明JUPITER研究中使用的他汀更为有效。为什么两类研究危险风险相差这么多？AFCAPS/TexCAPS在研究中，考虑到伦理学问题，试验对照组中17%的研究对象仍然在服用他汀，没有停药，直到试验结束。当然对照组和试验组都在服用他汀，他汀的疗效一定会大打折扣。近年的研究证明，他汀的疗效都差不多，没有明显差异。
观点五：他汀一级预防有效，他汀可取代阿司匹林
这种说法是ATT协作组2009年表发在LANCET上的观点，我认为是有人在夸大其辞，过高估计了他汀的疗效。实际上，两药的作用机制不同，无对比实验证据，且阿司匹林的证据多于他汀。
科学的危险分层是制定他汀一级预防策略的依据
因此，我非常赞同他汀用于心血管事件的一级预防，且而且势在必行。但需要提醒的是，对于他汀用于心血管疾病一级预防的研究较多，我们应该理性地分析试验结果，肯定他汀一级预防的疗效。大家应该明确的观点是，科学的危险分层是制定他汀一级预防策略最重要的依据，尤其是针对血脂不高者，10年心血管疾病风险是大于10%还是20%，到现在没有指南明确界定，亟需解决。
·医生提问·
医生1：在胆固醇水平不高的情况下，他汀一级预防的作用机制是什么？
李勇：无论一级预防还是二级预防，他汀用于胆固醇治疗后，低密度胆固醇水平和总胆固醇水平都有所降低。胆固醇水平正常的人群，他汀一级预防获益主要是基于LDL-C的降低，不仅仅是降低胆固醇，他汀在抑制炎症反应、降低氧化应激作用以及对局部细胞的修复方面都存在着明显的作用。因此，他汀一级预防中，胆固醇水平不高患者的获益主要得益于胆固醇水平的降低和控制。
医生2：依据我国目前的国情，一级预防的人群如何选择？
杨国君：通俗的说法是患有冠心病以后是二级预防，冠心病以前是一级预防。但理性地说，有了动脉粥样病变以前叫一级预防，动脉粥样病变后叫二级预防，这样更合适。
此外还要围绕引起动脉硬化的危险因子来确定，ATP III 研究就是把危险因子和血脂水平结合起来界定一级预防，不同的危险分层，血脂也有不同的标准，对于低危人群，血脂水平稍微高一点，可以不用他汀一级预防。而对于高危人群，血脂水平不是太高，都可以用他汀一级预防；血脂水平不高，危险因素很多的，在糖尿病和高血压的指南里都有界定，都要使用一级预防。
一级预防，就是通过各种方式来预防冠心病和动脉粥样硬化，二级预防就是已经得了冠心病和动脉粥样硬化通过药物、非药物的方式来预防心血管事件的发生。