摘 要：对运动员进行医学检查和健康评定，筛出潜在危险因素，尤为重要。结合研究现状和实际工作需要，我们认为应从完善病史回顾、利用超声心动图加强心血管病筛查、强调女性运动员特有问题如进食紊乱、月经不调和骨质疏松、重视非创伤性疾病防治来建立针对于我国优秀运动员的体检模式，并自2004年初步应用于国家运动员，成立运动员体检数据库，对异常问题监督追踪。目前的体检模式还应在实践中不断改进，最终形成统一标准模式，力求简便、准确、快速和有效和可行性，以保障每位运动员的安全和健康。
关键词：体检模式；健康评定；心血管病筛查；运动员
应用临床医学的体格检查和检测手段，定期或不定期对运动员健康水平进行医学检查和评定，检测运动员的一般状况、重要器官和系统功能，如心肺、免疫和运动系统功能，筛查出一些可能在训练比赛中引起受伤、致残甚至威胁生命的潜在因素，最终帮助他们健康安全地参与运动，显得尤为重要。在排除是否存在病理状态的前提下，更多的是要判断运动所造成的各种生理变化，进而对训练的科学性和有效性等进行诊断，给教练员提供客观的科学依据，帮助其合理安排和调整训练计划，最大限度地提高运动成绩和延长运动生涯。通过全面评估、专家咨询及小结，运动员可全面了解自身健康状态，增强自信和对医务人员的信任，进而建立良好的依赖关系，便于在需要时得到正确及时的医学评估和治疗。
1 国内外运动员体检模式现状
关于运动员体检模式的文献，尤其是适用于优秀运动员的模式，国内极少看到。具体实践中，因目的不同，各地的偏重点和具体检查手段也各有不同。如对青少年的大规模体检，多以运动员选材为目的，内容和一般人群类似，包括一般史、既往病史、家族病史、一般体格检查(心肺听诊)、常用的生化指标(血尿常规、肝功和乙肝表面抗原)和辅助检查(心电图和胸部透视)，特点仅在于增加了一些身体形态指标的测量。专业运动队的健康检查稍有变化，增加了一些生理生化指标、运动试验等，目的多为评价运动员身体机能水平，为消除疲劳、补充营养和调整训练计划提供科学依据。
国外相关的研究开展较早，但报道多来自欧美国家的高中和大学等拥有校运动队的学校。美国各州有统一形式和内容的体检模式，常称为Preparticipation examination(PPE)。澳大利亚虽无PPE模式，但Australian CoHege ofSportsPhysi-cians(ACSP)颁布了医学筛查草案，对国家级及专业运动员进行医学筛查。意大利政府从1971年开始强制12～35岁的运动员每年进行一次赛前筛检，1982年由国家健康服务计划资助的筛查方案包括病史询问、体格检查、十二导心电图、运动实验和肺功能检测。
美国50个州的法律和保险均规定，委托执业医师、家庭或私人医生等法律承认的具有医学专业资格的人员，对新人队和参加比赛的学校代表队运动员进行一般的身体检查。意大利的法律甚至规定，一旦因为医生的错误诊断允许运动员参加比赛而直接导致他们健康受损或死亡将承担法律责任。
因为西方国家体育事业制度的不同，他们体检的目的既不是为选拔运动员，也不是监测身体机能水平，主要是作为法律规定的一种强制医学手段。它作为决定运动员是否有能力安全地参与运动的第一步，通过追踪和评价运动员既往和现在的健康问题，全面筛查出某些方面的不足和弱势，查出可能威胁运动员的潜在因素，来保障运动员人身安全。
美国的运动员健康水平医学检查和评估始于上世纪30年代，至今大约发展经历了四代。第一代为3个H：感觉如何(How are you doing)，心脏(heart)和疝气(hernia)，重点为检查功能性心脏杂音和无症状疝气。第二代补充了一些重要问题的询问，列在一张5×7英寸的表格上，还包括尿检查、有限而简单的体格检查和医生签字的运动许可证明。1992年发生了第三次变化，美国家庭医生、儿科医生、运动医学会的矫形外科和骨科医生联合，形成了统一表格化的检查内容，目的是建立一个病史回顾和体格检查的标准。1996年，美国心脏病协会推荐加入了有关心血管病筛查的13项内容，并作为检查指南被广泛接受且沿用至今。
因为检查目的不同，国外运动员健康检查的内容与手段与国内均不同。重点为与运动有关的内容，包括三方面：运动场上的健康问题(如心脏和肌肉骨骼情况)、对场上竞技状态有负面影响的场下健康问题(如性行为和药品滥用)、女性特有的健康问题(饮食习惯、营养记录和月经史)。具体可分为以下内容：身高、体重、脉搏、血压、眼耳鼻喉、心肺、腹部、皮肤、肌肉骨骼和男性外生殖器等。主要的检查手段为详细全面的病史询问和简单的物理诊断，而不是依靠生化指标和现代辅助仪器。
依据重要性，国外体检的目标依次为：第一步是尽可能查出不能参加运动的任何异常情况，如心肌肥大(依据听诊有无心脏杂音)，遗传性疾病(依据病史询问)；第二步为查出易使运动员受伤或使运动受限的任何情况，如踝关节扭伤，这些情况一般可通过康复计划来避免再损伤或运动受限；第三步为确定运动员一般健康水平；第四步是为运动员提供医学建议，如关于营养补剂、烟酒嗜好、毒品依赖、避孕措施或性传播疾病有关的建议，此步多由运动员熟悉的家庭医生进行；第五步为发生运动损伤后需要医疗干预时来满足运动员的法律或保险上的需要。
国外运动员健康检查时间多为每学期的开始(即常规体检)和大型赛事之前6周左右(即赛前体检)。两者均为有用的筛查手段，在运动损伤的早期诊断和预防上具有重要意义，不能互相替代而应紧密结合。通过保证运动员与医生的定期密切联系，尽可能筛查出更多的异常情况。
医生根据检查结果进行医学评估，并签发一般有效期为三年的健康证书。一般分为三种：一是无任何运动限制；二是需进一步检查或康复后再进行医学评估；三是不允许参与某一运动项目或所有项目。据报道，美国印第安那州90000名学生运动员经医学检查和评估后，有0．3％～1.3％不能参加运动，3．2％～17．5％需进一步检查。
2 我国运动员体检模式的改进要领
2．1 突出针对性 运动员不同于一般人群。长期大负荷的运动训练引起机体适应性变化，如心脏肥大等形态特征，和安静时某些机能特征，同某些心脏病患者相似。如何区分生理性与病理性，不仅涉及到运动训练中强度和量的问题，更重要的是关系到运动员前途以及优秀运动员的培养与塑造问题。因此对运动员的医学检查及评定，应充分考虑运动员机体形态和功能的适应性变化，不同运动项目或不同运动负荷造成的不同适应性变化，选择适合运动员的检查指标，结合与运动项目的关系，制定出适合不同运动年限、性别，不同运动项目，安静或不同运动负荷下的指标正常值参考范围。
2．2 强调病史回顾的重要性 国外运动员体检很重视仔细
全面地询问病史。一般认为，一份完整的病史可以确定影响运动员健康的大约75％的问题。但若只询问运动员或其父母，则只有40％的比重。故为了获得全面完整的病史，通常由运动员及其父母和医生共同完成。
病史涉及的方面很多，有的州甚至以法律形式规定至少询问15个问题。一般包括：既往病史，手术史，住院史，用药史(包括处方药、非处方用药OTC和营养补剂)，过敏史(包括药物、昆虫及环境)，免疫接种史，月经史，心血管系统(运动中或之后胸痛或早搏、高血压或心脏杂音)，呼吸系统(哮喘、咳嗽、运动中或之后明显气短或喘息)，神经系统(运动中或之后失去知觉或头晕、头部受伤史、丧失意识、癫痫发作)，肌肉骨骼组织，散热方面(热环境中失去知觉或头晕、中暑史)，上次检查以来的受伤与患病情况，还应包括训练比赛的类型和持续时间以及症状与运动的关系。尤其要注意一些一旦遗漏就会导致严重受伤或死亡的问题，因为这些问题一旦发作过，第二次发作几率往往增加。
而我国运动员体检中，病史所涉及的方面相对简单，且大多忽略最近的训练比赛的情况和其与症状的关系。2．3 重视对SDS(sudden death syndrome)高危运动员的筛查SDS常见于35岁以下男性运动员，涉及的运动项目非常广泛，主要为篮球、排球或足球等集体项目。95％的SDS与心脏有关，常见于四种情况：心肌肥大、先天性冠脉畸形、马凡氏综合症合并夹层动脉瘤、先天性动脉狭窄。美国曾对猝死运动员进行尸解发现，上述四种情况可解释80％的SDS。虽然上百万的美国运动员中每年仅有10～13例SDS，一个看似身体健康的运动员发生SDS的几率仅为1：250，000，但SDS对任何一个运动员都是悲剧。据ASM统计学研究显示，1985—1995年全美猝死的158名运动员中，就有134名因心血管疾病而死。其中，48例患心肌肥大，但仅有4名生前曾经检查出有这方面的疾患，仅1名确诊患有心脏病，而绝大多数运动员在发生意外之前，并不知道自己身体存在隐患。
心血管疾病筛查是运动员体检中最具挑战性的部分，故一个准确有效的筛查方案十分必要。据调查，家族中有心脏病史、脑血管意外病史、未成年猝死病史及晕厥病史等，属运动中发生猝死的高危人群。因此，应仔细询问既往运动中有无胸痛、胸闷、心慌、气短、晕厥或有无猝死的家族史。一旦确定，需进行充分详细评估，通过体格检查有无心脏杂音。但大部分高危人群并无家族史且体检基本正常，心脏杂音缺如或不明显。因此有必要借助进一步的辅助检查如心电图、胸片和超声心动图，向心脏病专家咨询，以及早识别一些高危人群，并给予适当医学干预，避免悲剧发生。
2．4 强调女运动员月经史、饮食习惯的询问和骨密度(BMD)测定 据报道，女性运动员中。尤其是需限制体重的体操、跳水、花样滑冰或有体重级别的项目，进食紊乱、月经不调和BMD降低发主率较高。最近，AAP(The American Academy ofPediatrics)为此公布了诊断与治疗最新指南。运动员一开始是为了项目要求而有意限制饮食，之后发展为神经性厌食。后果也随之严重：最初表现为竞技状态下降，耐力下降，力量减弱，反应时延长，速度减慢，注意力减退，最终可发展为月经不调，不可逆的骨质丢失，心理异常，器官功能受损或衰竭等严重的并发症，而影响运动员终生健康。其中以月经失调最常见，主要表现为继发性闭经或月经过少，一般女性继发性闭经发生率为2％～5％，而女性运动员则高达34％～66％。
很好地认识和解决这个问题很重要。目前尚无统一的指导实践手册，我们应在实践中找出更敏感、更特异和更经济的检测手段。现在认为，常规体检和赛前体检可为此提供有利渠道，设计出针对女性运动员的标准化体检表格，认真询问饮食习惯和月经史，并从父母、教练、队友甚至餐厅服务人员获得真实情况，测量骨密度，及早发现问题，及时给予营养补充，改变饮食习惯，甚至心理干预。
2．5 重视非创伤性疾病的筛查 近年来，我们连续对国家优秀运动员进行健康体检，发现很多内科、妇科、口腔科、甚至眼科方面的非创伤性健康问题，如生理性瓣膜返流，高度怀疑马凡氏综合症和垂体瘤，泌尿系统感染，单侧肾，单项转氨酶高和澳抗阳性，牙周炎或龋齿等口腔慢性疾病，砂眼或视网膜病变等眼科疾病。其中最为突出的是前两项，带来的影响和后果也最为严重。其他的一般不会出现严重后果，也不易引起运动员的重视，但一旦急性发作则较痛苦，甚至影响训练和比赛，造成不必要的“非战斗性减员”。故体检中除了重视运动创伤检查之外，还要加强这些疾病的筛查，加入口腔科、耳鼻喉科、眼科检查，发现问题则加强医务监督。
垂体瘤分为巨人症和肢端肥大症，系腺垂体分泌生长激素过多所致。成年之前发病，表现为过度生长发育的巨人症，身材高大魁梧，肌肉发达，臂力过人，却因为身材优势而被选人运动队。辽宁摔跤队曾有一男性运动员通过体格检查被筛查出巨人症合并糖尿病，而后进行手术和内科治疗。目前在医务监督下仍参加训练比赛。此类病人并发症较严重，如糖尿病，垂体肿大压迫相邻脑组织出现受压症群，抵抗力下降，长期从事高强度大负荷运动后果非常严重。因此，对于身材异常高大的未成年运动员进行有关医学筛查意义重大。
各瓣膜口返流在临床上较多见，风湿病、心肌病、冠心病及结缔组织病等引起的返流多为病理性。但也有一部分瓣膜结构与功能正常的健康人中检测出生理性返流。不同年龄、性别的健康人群中，瓣膜生理性返流检出率报道不一。关于运动员的相关报道很少。Macehi等观察男女运动员各17名及男女对照组各17名。结果显示，17名女运动员中15例(88．2％)至少有一种瓣膜生理性返流，而女对照组只有2例(11.8％)；17名男性运动员中100％出现一种或一种以上瓣膜生理性返流，而男对照组只有2例(11．8％)。
我们自2000年对国内399名优秀运动员进行赛前和常规体检，检出三尖瓣生理性返流13．9％，二尖瓣返流4．96％，肺动脉瓣返流1．74％，多集中在游泳、举重、羽毛球、垒球等项目。其中，三尖瓣生理性返流发生率明显高于同龄正常人群。
关于正常人生理性返流的产生机制，临床上多认为与瓣环较大、瓣膜位置不正和关闭不全有关。某些项目的运动员检出率较高，其发生机制与一般人群有何不同，是否与运动员特有的心脏形态、功能适应性变化有关或为先天性?研究较少，鲜有文献报道。运动员心脏内径、重量和容量比一般人增大，这些特点与返流何为因果，无论何种原因发生生理性返流对运动员心脏结构功能有何长期影响，在长期大强度的运动状态下其又有何变化，对运动员健康和竞技水平有何影响，尚需进一步研究。
2．6 充分刊用超声心动图加强心血管疾病筛查 针对以上两个心血管问题及SDS的早期筛查，我们可在运动员健康检查中充分利用超声心动图这一现代化诊断技术。超声心动图兼备许多优点，目前已成为临床最常用的无创性检查技术。
与动脉造影这个诊断“金标准”相比，超声心动图对瓣膜返流定性诊断的敏感性为86％，特异性100％。还可对返流程度进行半定量评估，按返流束长度测得的返流级数与心脏造影的返流级数之间呈高度正相关(r＝0．87)。故超声心动图可成为运动员瓣膜返流临床定性及半定量的最佳首选诊断手段。
年轻运动员猝死的四大常见原因，通过常规病史和体格检查经常无法发现，如心肌肥大病人仅20％有家族史，平时很少出现胸痛、头晕、乏力和气喘，体检中心脏杂音缺如或不明显。但在超声心动图上却有特点：如心肌肥大的室间隔大于18mm，左室舒末内径缩小或正常，左室血流灌入模式异常；马凡氏综合症92．3％主动脉根部扩张，直径大于42mm，常为55～60mm，其中23．5％同时有二尖瓣脱垂。而超声心动图诊断这些病症具有很高的准确率和特异性，可成为主要诊断方法，如诊断主动脉夹层瘤的敏感度90．9％，特异性89．3％。如果再结合心电图和运动负荷试验，一般认为可筛查出1／2的病人。意大利从1994年开始利用超声心动图对足球、拳击和自行车项目的选手加强赛前体检以期望筛查出更多的高危人群。
综上所述，我国优秀运动员的健康检查和评定应在现有模式基础上，完善详细的病史询问，充分考虑到运动员特有的适应性变化，关注女性运动员特有健康问题，加强非创伤性疾病的医务监督，尤其是SDS高危人群的筛查，充分利用超声心动图筛查心血管隐患(尤其是生理性瓣膜返流、心肌肥大和马凡氏症等运动性猝死的高危人群)。
根据以上改进要领，结合多年实践经验，我们在2004年奥运会前的国家队运动员体检中，逐渐形成了目前我国优秀运动员的体检模式。利用这套体检模式，这几年我们为每位国家队运动员建立了体检数据档案，对筛查出的问题及时反馈并不断监督追踪，进行一些相关的机制研究，并在实践中不断摸索改进，力求简便、准确、快速和系统化，确保实际可行性，以帮助每一位运动员安全健康地参与运动。