【摘要】 目的 探讨锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）加髂骨植骨治疗老年股骨骨折的疗效。方法 研究分析2011年4月至2013年4月采用切开复位，锁定加压钢板内固定和髂骨植骨治疗老年股骨骨折的40例患者的术后结果及预后情况。结果 ①锁定加压钢板内固定有利于骨折愈合；②自体髂骨移植髂骨有利于骨折愈合和修复；③预后：术后无并发症出现，膝关节活动度良好率为0.875。
【关键词】 锁定加压钢板；髂骨植骨；老年股骨骨折
随着中国社会的老龄化、及平均寿命延长，老年人骨质疏松患病率逐渐增高，特别是绝经后女性骨质疏松、老年性骨质疏松发病率最高，老年股骨骨折是骨质疏松导致骨折的常见部位。骨矿物质密度（bone mineral density，BMD）是与老年骨折最密切的因素，股骨每减少一个BMD标准差骨折发生率就会增加2倍[1]。由于老年股骨骨折的特殊性，老年股骨骨折最长见的并发症是骨折不愈合或者延期愈合；治疗老年股骨骨折的手段主要以手术为主，然而由于老年人多有合并呼吸系统、心脑血管系统等合并症，并且术后卧床时间长并发症多，病死率高导致老年股骨骨折的治疗较为困难[2]，找到有效治疗老年股骨骨折成为一个重要的课题。
1 资料与方法
1.1 资料 选取我院病人40例，均为外伤致股骨骨折，包括新鲜骨折、经普通钢板内固定手术治疗或保守治疗未愈合者；病人平均年龄65岁，最大74岁，最小60岁；男27例，女13例，车祸伤15例，跌伤22例，坠落伤3例；骨折部位：上端24例，中段骨折12例，下段骨折4例；新鲜骨折21例，第一次手术单纯使用钢板内固定未愈合者5例，保守治疗未愈合者4例。
排除严重心血管、呼吸系统、内分泌系统合并症、肝肾功能不全、恶性肿瘤、肺栓塞、外周血管栓塞疾病、脑卒中、风湿免疫疾病等。
1.2 方法 术前常规拍患肢股骨正位侧位片，必要时行CT检查，明确骨折或骨折端未愈合的情况。
患者全麻平卧位，经硬膜外麻醉。对于新鲜骨折，尽量采取微创，适当显露骨折端，少剥离骨膜，维持骨折端对位良好，置入合适长度锁定加压钢板，由两端作相应小切口，上好锁定螺丝钉固定；骨折未愈合者，由原切口进入骨折处，有内固定的先取出，清除骨折断端瘢痕组织、纤维组织，并将硬化骨组织及坏死组织清除，避免对周围软组织及骨膜进行剥离，打通髓腔，建立通畅血运，骨折端复位锁定加压钢板固定；经上述行锁定加压钢板骨折端固定后，常规取同侧自体髂骨植骨，可加根据骨折端情况将所取髂骨制成大小不等骨折块，髂骨骨块植入骨折端缺损处及骨折端周围，充分植骨有利于断端愈合；然后用生理盐水冲洗，依次缝合，放置引流管引流，防止感染。
1.3 术后处理 术后常规预防性应用抗生素，并且应用抗凝药物。抬高患肢利于消肿，2-3天后拔除引流管，4天后对邻近关节进行功能锻炼，逐步增加活动量。术后3周，患肢不负重下床活动；查X线片，根据骨痂生长情况决定下一步康复计划。
1.4 疗效评估 患者无深静脉血栓形成，无继发肺栓塞，无肢体短缩，无旋转及成角畸形，无感染，无钢板断裂，锁钉无断裂及退出。
2 结果
对患者出院后随访，时间为10-16个月，记录患肢活动情况及愈合情况、愈合时间。全部患者均获得骨性愈合，愈合时间6月-10个月，平均愈合时间5.5个月。
kolmerr功能评定标准（优：骨折完全愈合，邻近关节无疼痛，膝关节活动好。患者完全能从事工作劳动，28例；良：骨折愈合后，关节偶有疼痛，不需药物。膝关节活动尚可，活动范围尚可，患者比较满意，可以从事体力活动，7例；可：骨折愈合，膝关节活动受限，局部有时疼痛，有时需要止痛药，可从事轻度体力劳动，5例。差：骨折畸型愈合或未愈合，关节内疼痛，需经常服用止痛药。不能从事体力劳动，影响正常生活，0例），见表1。
3 讨论
老年股骨骨折由于骨质疏松、骨折引起供应骨折端局部小血管损伤、骨细胞生长恢复能力差等因素，导致老年人骨折生长愈合受到影响甚至骨折不愈合，不愈合也常见于内固定不牢固，也见于严重损伤，如开放骨折、污染严重。有的老年股骨骨折不愈合是由于过于保守治疗以及治疗过程中制动不够，部分必须植骨治疗但没有进行植骨治疗，其他见于术后感染等。发生骨折不愈合必须进行再次手术；传统的治疗方法是重建钢板、加压钢板等。这些方法都要充分暴露骨折端，使钢板与骨质贴合，靠摩擦力维持固定，这其实是损失了局部软组织及局部血运来达到加强固定效果[3]。
3.1 锁定加压钢板内固定有利于骨折愈合 锁定加压钢板内固定是根据股骨解剖特点及老年人骨质特点而设计的。钢板与钢螺钉匹配自带，术后不出现退钉现象，不影响骨折对位，避免螺钉松动。锁定加压钢板的自锁螺钉钉头螺纹与钢板不仅锁定，使其成为一个完整的力学支架体系，减少骨膜剥离。手术时可以减少骨膜剥离，有利骨折愈合。锁定加压钢板固定实现了生物学固定。锁定加压钢板结合了动力加压钢板的动力加压单位和微创固定系统锁定装置。根据骨折线形态，通过加压孔链接骨折断端和移植骨块，达到了骨折断端与移植骨的绝对稳定[4]。且降低了手术难度、减少骨膜的损伤，保证了骨折端血运重建。
3.2 自体髂骨移植髂骨有利于骨折愈合和修复 植骨为自体髂骨，没有抗原性，安全经济。自体髂骨连续性，能够建立和形成正常血运。移植骨能否成活决定于其血运，髂骨松质骨可与其他骨细胞直接营养接触。移植后成活的骨细胞有利于骨折愈合。同时松质骨红骨髓丰富。红骨髓中含有基质干细胞和骨祖细胞，可向成骨细胞、成纤维细胞及网状细胞转化，加速新骨的形成。
治疗骨折，骨移植是一个重要方法。首先，骨移植可以作为机械支撑点，并可以促进患者患肢骨骼重建。目前使用比较广的髂骨植骨治疗老年股骨骨折方法是填充骨缺损，能够修复塌陷的关节面，为关节面提供支撑。目前来说用于治疗骨缺损，填补缺损的材料较多。如自体骨移植、同种异体骨及人工骨等。同种异体骨是最常用的，同种异体骨与自身骨骼相差不大，具备天然骨的形态，但其最大的缺点是排异反应，患者往往要靠药物才能抵御排斥反应，降低了患者的免疫机能，也给患者的肝肾功能带来了巨大的影响。自体骨移植具有良好的骨修复作用、安全可靠、无免疫应答以及排斥反应，且并发症少，手术操作方便。而老年人股骨骨折由于其自身生长能力的影响，骨折单纯行复位内固定，特别是粉碎性骨折，骨折常难以生长愈合，因此，行自体骨移植治疗老年人股骨骨折是现代医学的一个重要课题。
3.3 手术注意问题 在手术操作过程中除了尽量采取减少损伤原则，还应注意：①做骨折断端瘢痕组织、纤维组织切除时，应与股骨长度相匹配，避免造成关节脱位。②做髂骨植骨时，注意髂骨连接骨膜，目的骨骼可以持续生长，骨折端周围应植入骨折块。③为了达到足够的力学强度，钢板应足够长，在骨折端每侧至少植入3枚双皮质锁定螺钉。
3.4 术后处理、早期功能锻炼 术后常规应用抗生素，且应用抗凝药物。抬高患肢2-3天后拔除引流管，4天后对邻近关节进行功能锻炼。逐步增加活动量。3周后患肢不负重下床活动；查X线片，视痂生长情况决定下一步康复计划。
早期活动可预防下肢深静脉血栓形成，从而有效减少肺栓塞的发生。本研究全部的40例病人均没有出现下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生。锁定加压钢板利于维持骨折端稳定促进愈合：固定后骨折已有愈合趋势而出现再次移位的可能性消失。早期的功能锻炼，要求循序渐进，逐步增加活动量。术后3天CPM被动活动。术后3周，患肢不负重下床活动，过早负重可能造成缺少骨性支撑而导致骨连续性破坏，易疲劳断钉。因此可定期做X线片检查根据骨折愈合情况，决定是否负重。如果有连续性骨痂成型，可逐渐负重锻炼。对合并骨质疏松症者，应该同时治疗骨质疏松，提高治疗效果，改善预后。
4 小结
老年股骨骨折是骨质疏松导致骨折的常见部位，由于其特殊性，骨折常难以愈合，最常见的并发症是骨折不愈合或延期愈合，老年人多有合并呼吸系统、心脑血管系统等合并症，且术后卧床时间长并发症多，病死率高导致老年股骨骨折的治疗较为困难。我院用锁定加压钢板内固定髂骨植骨法对40例老年股骨骨折患者进行了手术并且跟踪调查，结果显示：全部患者均获得骨性愈合，愈合时间6月-10个月，平均愈合时间5.5个月，患者无深静脉血栓形成，无继发肺栓塞、肢体短缩、旋转及成角畸形，无感染。按kolmerr功能评定标准，优28例，良7例，良5例，差0例。结果提示：①锁定加压钢板内固定更有利于骨折愈合；②自体髂骨移植髂骨有利于骨折愈合和修复。③术后无并发症出现，膝关节活动度良好率为0.87。因此，锁定加压钢板内固定加自体髂骨植骨是一种目前治疗老年股骨骨折的较好方法。
参考文献
[1] Banan H，A l-Sabti A，Jmiulia T，et al.The treatment of unstable，extra capsular hip fractures with A O /A S IF proximal femoral nail（P FN）-our first 60 cases[J].Injury，2002，33（5）：401-405.
[2] Bh attachary ya T，Iorio R，Healy W L.Rate of and risk factors for acute inpatient mortality after orthopedic surgery[J].J Bone Joint Surg（Am），2002，84（4）：562.
[3] 蔡永利，范建文，马晓春，等.骨膜外钢板内固定治疗四肢骨折[J].临床骨科杂志，2005，8（3）：257-258.
[4] Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP[J].Injury，2003，34（Suppl 2）：B31.