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[摘要] 目的 探讨导管碎栓溶栓治疗高危肺动脉栓塞的疗效及安全性。方法 方便选取该院2011年11月—2015年12月收治的高危肺动脉栓塞患者44例，经肺动脉内导管碎栓和局部持续灌注尿激酶溶栓治疗，观察处理前后肺循环改善情况，分析心肺血流动力学的改变。结果 44例高危肺栓塞患者，术前心率、动脉血氧分压和血压分别为（120± 26.86）次/min、（72±10.48）mmHg 和（88.12±10.86）mmHg。术后分别为（81 ± 7.84）次/min、（93.76 ± 6.14）mmHg 和（130.22±14.16）mmHg，与治疗前比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。随访7～60 个月，36 例疗效持续，1 例复发，3例因原发肿瘤死亡，4例失访。 结论 肺动脉导管碎溶栓治疗对肺栓塞患者具有良好的改善作用，无明显并发症，是一种简单、安全、有效的方法，值得临床推广应用。
[关键词] 高危肺栓塞；尿激酶；介入治疗；肺动脉；溶栓术
[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（b）-0137-03
[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of thrombolysis in the treatment of high risk pulmonary embolism. Methods Convenient selection our hospital in November 2011 to December 2015 high-risk patients with pulmonary embolism in 44 cases， the pulmonary artery catheter broken bolt and continuous infusion of local thrombolytic therapy with urokinase were observed before and after the treatment of the pulmonary circulation to improve the situation， analysis of changes in hemodynamics of heart and lung. Results 44 patients at high risk of pulmonary embolism patients， preoperative heart rate， arterial oxygen branch pressure and blood pressure were（120±26.86） beats/min，（72±10.48） mmHg and （88.12±10.86） mmHg. Postoperative respectively （81 ± 7.84） beats/min， （93.76±6.14） mmHg and （130.22 ± 14.16） mmHg， and before treatment differences were statistically significant（P < 0.05）. Followed up for 7～60 months， 36 cases of curative effect， 1 cases of recurrence， 3 cases of primary tumor death， 4 cases of loss of follow-up. Conclusion Pulmonary artery catheter fragmentation and thrombolysis in patients with pulmonary embolism has a good effect， no obvious complications， is a simple， safe and effective method， it is worth clinical application.
[Key words] High risk of pulmonary embolism； Urokinase； Interventional therapy； Pulmonary artery； Thrombolysis
肺栓塞是肺动脉主干或者分支被大量血栓堵塞导致肺循环障碍的临床和病理生理综合征。临床表现多种多样， 短期预后也不同，急性肺栓塞病死率可达30%，在西方国家仅次于肿瘤和冠心病居第3位[1-2]。根据国内外尸检报告误诊、漏诊率高达70%，因此及时诊断评估及治疗极为重要，该院自2011年11月—2015年12月对44例症状性肺栓塞患者采取肺动脉碎栓及溶栓治疗，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院收治的44例肺动脉栓塞，男27例，女17例，年龄最小23岁，最大80岁，平均63岁，就诊时间2 h～28 d，主要临床表现：呼吸困难，咳嗽，胸闷 ，心悸，胸痛，咯血，晕厥等。基础病变：合并下肢静脉血栓形成28例，外伤或手术或下肢骨折卧床8例，肿瘤5例，肾病综合征1例，2例原因不明。肺动脉栓塞发生部位双肺动脉干以及38例主要分支，6例单侧肺动脉干以及主要分支。所有病例均经多层螺旋CT增强扫描后确诊。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般处理 患者入院后均予以绝对卧床、吸氧，密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血氧饱和度。给予升压止、咳祛痰、平喘及抗休克处理等。
1.2.2 介入治疗 对于28例合并下肢静脉血栓形成的患者均先行下腔静脉滤器置入术及B超引导下腘静脉穿刺行下肢静脉导管溶栓治疗，4例采用Optease可回收型腔静脉滤器，24例采用Aegisy可回收型腔静脉滤器。为方便患者术后生活，44例肺动脉留置导管患者均经右侧颈静脉穿刺，插入5F Pigtail导管至肺动脉干造影，明确肺动脉血栓栓塞的部位和程度（图1）。再将导管远端置于肺动脉血栓内，导丝超出导管头端1～2 cm，与导丝相互配合旋转抽拉尽可能使血栓碎裂，导管置于血栓内，经导管注入尿激酶20万～40万U，碎栓及局部灌注尿激酶后即刻复查肺动脉造影（图2）。4例患者考虑血栓时间长，加行肺动脉球囊扩张成形术，使肺动脉主干及其主要分支部分开放，尽可能恢复肺循环血流动力学。所有病例均保留导管，送回病房，采用微量泵继续尿激酶溶栓治疗，下肢静脉及肺动脉留置导管每天尿激酶总剂量控制在30万～80万U。
1.2.3 术后处理 所有患者均皮下注射低分子肝素（国药准字H20063910）4 000 U，1次/12 h，因同时应用尿激酶溶栓（国药准字H44020647），在此期间需监测凝血功能、血常规，必要时调整药物剂量。3～7 d后复查肺动脉造影及下肢静脉造影（图3）。停用尿激酶后加服华法林抗凝治疗，与低分子肝素重叠使用3～5 d后检查凝血酶原时间，目标将INR调整至2.0～3.0。
1.2.4 疗效判断 对比分析溶栓前与溶栓后的肺动脉造影和或胸部增强CT及心脏彩超的治疗结果，结合相关的临床症状例如血压、心率、血氧饱和度等方面的变化，以此作为溶栓效果的综合指标的判断方法，溶栓效果分为无效、显效、有效3种。显效：溶栓前阻塞的肺动脉再通或大部分再通，溶栓后肺动脉内相同部位的血栓消失或大部分消失，血压和呼吸困难等临床症状明显改善或消失；有效：相应的肺动脉小部分再通，血压和呼吸困难等临床症状有所改善； 无效：相应的肺动脉无再通，血压和呼吸困难等临床症状无改善。总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。
1.3 统计方法
使用SPSS 11.5 统计学软件对数据进行统计学处理，计量数据用均数±标准差（x±s）表示， 治疗前后数据用配对t 检验，若P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
44例患者中，3例有效，41例显效，0例无效，总有效率100%；齿龈出血2例，出现血尿1例，鼻衄1例，腹部皮下出血1例，都表现轻微未需特殊处理，无颅内出血及死亡病例。溶栓后患者血氧饱和度、心率、血压都得到明显改善，溶栓前后各指标比较均差异具有统计学意义（P<0.05）。溶栓治疗前后临床指标变化见表1。
44例患者目前随访时间7～60月，36例患者随访胸部增强CT检查提示肺动脉完全或几乎完全开通，无肺动脉栓塞征象，其临床症状消失，表明临床持续有效，1例患者半年后因停服华法林后2个月复发，再次行肺动脉碎栓溶栓后好转出院，目前随访20个月未复发，3例肿瘤患者术后6～9月因原发肿瘤进展死亡，4例患者失访。
3 讨论
肺栓塞患者在临床表现多种多样，在临床症状和体征上缺乏特异性，并且变化大，同时患者绝大多数为老年患者，往往合并冠心病、慢性阻塞性肺病、糖尿病等基础疾病，极易导致误诊[3-4]。该组44例患者，仅2例首诊考虑肺栓塞，急诊胸部CT增强检查确诊后而直接收住我科，其余患者均误诊为冠心病、哮喘、慢性阻塞性肺病急性发作、眩晕症等内科疾病而收住于相关科室。对于有呼吸困难、气短、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥等症状，尤其对于近期有外伤史、手术史及长途旅行史，既往有深静脉血栓、深静脉炎、恶性肿瘤等危险因素的患者，应考虑是否存在肺栓塞。临床高度可疑肺栓塞的患者。王连馥等[5]认为心电图、血气分析、D-二聚体、胸片可作为肺栓塞的初步筛查手段。我们基本同意上述观点，但该组病例提示胸片，甚至胸部平扫除非有肺梗死的表现，否则在胸部增强CT检查前肺动脉栓塞还是会漏诊。因此我们认为对于初步检查提示有肺栓塞可能的患者，必须进行胸部增强CT检查以明确诊断，避免漏诊误诊。超声检查包括心脏超声及下肢深静脉超声检查。心脏超声可发现右心室扩张、肺动脉高压等异常，但不具有特异性。下肢超声可发现下肢深静脉血栓。该次研究中，大部分肺栓塞患者都合并下肢深静脉血栓，这与国内外相关文献相符[6]。
肺栓塞一旦确诊，按其累及范围分为大面积肺栓塞和非大面积肺栓塞，大面积肺栓塞发生时1 h内会因为右心衰竭从而导致死亡，其风险极大，存活率依赖于快速复通堵塞的肺动脉和降低右心室的负荷，及时准确的诊断和治疗干预可以明显降低病死率[7]。传统的外周静脉溶栓疗效较差，外科祛栓创伤大，患者难以耐受，介入治疗肺栓塞越来越受到重视。该组病例采用猪尾巴导管碎栓溶栓，尽可能捣碎血栓、溶解血栓，4例患者考虑血栓病史长，其中1例患者既往有肺栓塞发作及内科治疗病史，加用球囊扩张一起压碎血栓，开通肺动脉，尽可能恢复肺动脉血流动力学，缓解患者缺氧症状。该组病例治疗效果良好，44例患者，3例有效，41例显效，0例无效，总有效率100%；齿龈出血2例，出现血尿1例，鼻衄1例，腹部皮下出血1例，都表现轻微未需特殊处理，无颅内出血及死亡病例。溶栓后患者血氧饱和度、心率、血压都得到明显改善，1例患者因停用华法林抗凝治疗后复发，再次治疗后目前随访未再复发。这与宋锦文等[8]研究结果相似，对高危肺动脉栓塞患者26例，经肺动脉内导管碎栓和局部灌注瑞替普酶溶栓的综合介入治疗，术前平均肺动脉压、动脉血氧分压和血压分别为（63.78±6.89）、（73.23±11.51）mmHg和（87.35±10.92）mmHg。术后分别为（26.23±10.27）、（93.48±6.17）mmHg和（127.14±13.15）mmHg，与治疗前比较均差异具有统计学意义（P<0.01）。随访6～36个月，25例疗效持续，1例复发。且其他实验室指标对比也与该研究结果相似，提示该方法有较高的可靠性。
该组病例治疗过程中，无脑出血、死亡等严重并发症，提示肺动脉碎栓溶栓治疗肺栓塞的安全性较好，同时所有患者均在较短时间内临床症状、体征缓解消失，疗效确切。认为采用猪尾巴碎栓溶栓治疗肺栓塞简便，只要掌握相关操作技能即可开展工作，值得推广应用。
[参考文献]
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[4] 谢芸芝，陶蓉，秦琴.急性肺栓塞的急诊处理（附86例报告） [J]. 重庆医学，2012，41（35）：3756-3758.
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[7] 郝国强，魏立春，邢壮杰，等.肺动脉介入溶栓治疗急性肺栓塞的疗效分析[J]. 中国临床研究，2015，28（12）：1618-1620.
[8] 宋锦文，王志宏，王新林，等.高危肺动脉栓塞介入治疗的疗效评价[J]. 西北国防医学杂志，2015，36（1）：29-32.
（收稿日期：2016-06-18）