【摘 要】本文旨在通过对1列以肺性脑病为主要表现的急性肺栓塞患者的诊治过程回顾，并对相关文献进行复习，以提高临床医师对此类疾病的认识。肺栓塞（PE）由于其临床表现和常规检查缺乏特异性，在我国肺栓塞的误诊和漏诊率长期高达80%。而肺栓塞为常见的致死性急症，本文通过一例以肺性脑病为主要表现的肺栓塞，进一步说明了肺栓塞临床表现的多形性，不典型性。患者因昏迷并严重呼吸性酸中毒急诊入院，在没有机会行肺动脉造影的情况下，通过发病过程及肺部CT疑诊急性肺栓塞可能，先给予了规范抗凝治疗，防止病情进一步恶化，后通过肺动脉CT造影提示左下肺背段肺动脉栓塞，既明确了诊断又没耽误治疗。
【关键词】肺栓塞 肺性脑病
【中图分类号】R747.9 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2019）11-03--01
肺栓塞（PE）是指栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支、阻碍组织血液供应所引起的疾患。其表现特点多数不典型，需要我们加强认识以及判断力，提高诊治水平、降低病死率和改善预后。现将我院收治的1例以肺性脑病为主要表现的急性肺栓塞患者，报告如下。
患者、女、48岁，因“咳嗽、气喘一周，加重伴呼吸困难，神志不清一天”入院。患者一周前不明原因出现咳嗽，咳白痰，气喘，在当地卫生所给予输液治疗三天（具体药物不详），2018年12月26日在当地县医院肺部CT检查提示右肺感染性病变，2018年12月27日晚上患者突然出现咳嗽、气喘加重，并烦躁不安，呼吸困难，神志不清，急入我院，以“呼吸困难并神志不清原因待查”收住院。既往史：平素身体状况尚可，天生聋哑，有咳嗽、气喘病史一年。入院体格检查：T36.3℃P110次/分R24次/分BP170/100mmHg，吸氧（3L/min）SPO2可达95%，浅昏迷，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，直径约1mm左右，唇明显发绀，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及双肺哮鸣音，双下肺少许湿性啰音。心率110次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。入院后CT检查提示1.颅脑CT平扫未见明显异常;2.左肺上叶感染;3.左肺下叶膨胀不全;4.双侧肺气肿;5.左侧胸腔少量积液;6.左心室增大。与26日当地县医院肺部CT比较肺部感染性病灶明显加重，血气分析提示PH7.191，PCO2127.4mmHg，PaO2149.7mmHg，SPO298%，AB49.2mmol/l，存在二氧化碳潴留并肺性脑病，凝血功能正常，肝肾功能检查正常，因患者病情危重，需要立即气管插管，不能行肺动脉造影，暂无法进一步明确诊断。入院后给予气管插管并给予呼吸机辅助通气，同时给予抗炎治疗，患者五小时后神志恢复清楚，未使用镇静剂，不拒管抗机，2018年12月29日早晨后复出血气提示PHG7.605，PCO254.7mmHg，PO259mmHg，AB54.3mmo/l，患者CO2潴留明显好转，神志已清楚，但是出现代偿性碱中毒，给予纠碱，调整呼吸机参数。结合患者发病突然，肺部感染性病灶以及肺不张一天内明显加重，考虑肺栓塞可能性大，虽然不能明确血栓的来源，仍按肺栓塞治疗，患者目前无明显血压以及心功能改变，不予溶栓，给予低分子肝素钙6000单位皮下注射Q12h抗凝治疗，继续给予呼吸机气管插管辅助通气，于2018年12月31日血气提示PHG7.401，PCO259.2mmHg，PO260.3mmHg，AB37.1mmo/l，患者血气值以及症状明显好转，给予拔管，BIPPA无创通气续贯治疗，并在64排螺旋CT下给予肺动脉造影经检查提示1.左下肺背段肺动脉栓塞。2.左下肺膨脹不全。3.双下肺感染性病变，左侧胸腔少量积液。故诊断肺栓塞成立。于1月2日监测凝血功能为INR1.58加用华法林2.5mg抗凝治疗.监测INR值，1月7日停用肝素，调整华法林3.75mg口服，因经济条件限制患者未选择肺动脉造影复查，于1月8日肺部CT复查提示有左下肺实变不张，左侧少量胸腔积液较前好转，并出院转当地医院治疗，经一月的跟踪回访患者恢复良好，一月后再次复查肺部CT左下肺感染以及肺部不张，胸腔积液基本吸收。
讨论
肺栓塞因症状缺乏特异性，故常常被误诊，我们都常用所谓的“三联征：呼吸困难、咯血、胸痛作为肺栓塞的临床症状，但仅见于20%的患者，很多患者表现均不典型，有些患者仅表现为三联征中的一种，有些患者则表现为其他症状或者无明显症状，在我院就曾碰到过以腹痛为表现形式的肺栓塞，此次又出现以肺性脑病为主要表现的肺栓塞，进一步说明了肺栓塞临床表现的多形性，不典型性，很多医生可能因其有昏迷表现往往局限在脑血管疾病、心源性疾病、慢性阻塞性肺疾病的引起的CO2潴留、以及因重度肺部感染引起的缺血缺氧性脑病的思维上，从而延误了原发病的诊断，本案中患者有咳嗽、气喘病史一年，故是否存在因慢性阻塞性肺疾病的基本疾病引起的CO2潴留无法证实，但是肺栓塞亦是引起或者加重该患者肺性脑病的重要原因之一，而该患者有慢性阻塞性肺疾病的可能性、出现肺性脑病以及入院时无明显低氧血症，进一步隐藏了肺栓塞这个主要疾病，更增加了其漏诊的几率。有多篇文献均表明肺栓塞为慢性阻塞性肺疾病的并发症之一，慢性阻塞性肺疾病严重时可并发肺性脑病，故慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞以肺性脑病为首发表现形式是可以解释的，故除此之外，我们需要深思另外一种情况，即单纯的肺栓塞是否可以以肺性脑病为表现形式，具体机制是什么，这都需要更多的临床病例及大量的研究去探讨及证实。