摘要：有效的病人资源和日益严峻的医患关系是心脏听诊教学一大难题，医学模拟教学是可能的有效解决方法。本文结合国内外最新进展介绍了医学模拟教学在临床心脏听诊教学中的应用和问题，探索可能的解决对策。
关键词：模拟教学；心脏听诊；临床技能学
中图分类号：G642.0 文献标志码：B 文章编号：1674-9324（2016）19-0187-02
临床实践教学是一门实践性科学，是基础医学与临床医学之间的桥梁，其中临床技能培训是临床实践教学的主要任务之一，是培养医学人才的重要环节。心血管系统的体格检查技能是非常重要的临床技能，其中心脏听诊技能既是重点又是难点内容。传统基于病人为基础的教学方法已不能满足现代教学的需要，在临床技能学教学中医学模拟教学的应用得到了广泛的重视。现就医学模拟教学在心脏听诊教学中应用情况作综述如下。
一、传统模式下心脏听诊教学的现状与问题
心血管系统的体格检查技能在临床实践工作中可作为一种非侵入性工具有效用于疾病的直接诊断、评估以及指导预后。然而多个调查研究结果显示临床医生的心脏听诊技能掌握度较差，在专科技能培训中的重视度亦不够[1]。因此医学院的听诊教学显得尤其重要。传统的以病例为基础的教学方法越来越受到限制。一方面，医院住院治疗的一般条件发生着改变。住院时间的缩短使得学生接受训练的时间缩短；此外日益严峻的医患关系和减少的病种也制约了带教的顺利进行。另一方面，病人的情况往往较复杂，尤其是合并症多、联合瓣膜病变的病人存在多种体征，造成学生对复杂情况产生畏惧感从而影响学习兴趣。因此在安全的环境下进行有效的心脏听诊技能教学成为新时代教学的需要，而基于模拟教学的临床实践则是平衡两者的重要方法。
二、医学模拟教学概况
医学模拟教学是指利用医学模拟技术创设出模拟病人和模拟临床场景，代替真实病人进行临床教学和实践的教育方法。强调以学生为主体，突出学生技能应用能力和思维能力，为学生提供最大化的接近于真实病人的学习经历[2]。医学临床模拟教学模式具有方便、灵活、安全、成本低、风险低的优点，目前已广泛应用临床技能学的培养。
三、医学模拟教学在心脏听诊教学中的应用
1.低保真模拟。低保真模拟主要是通过搜集异常心脏听诊音的音频、视频以网络多媒体形式进行教学，有效解决病例分布单一、病人配合度差的问题，这是最早应用于听诊技能培训的模拟方法。但是声音的复制呈现时会失真度大，尤其是心音强弱对比、低响度声音有意放大等处理时，听诊音与实际具有一定的差别从而干扰学生判断和理解。
2.高保真电子模拟人。高保真模拟人采用软硬件配备心脏异常听诊音的模型（又称模拟人）进行教学，目前是世界范围内应用最为广泛的形式。利用电脑多媒体技术将声音、图片、动画、影像和文字有机结合在一起，将学科知识统一起来，为抽象思维提供更多的感性材料，使抽象的理论形象化。常见的有多媒体胸腹部模型和多媒体仿真模型人，学生可通过听诊器及耳机在相应部位进行操作训练。其中高仿真模拟人能够对人体的真实病理和生理特点进行模拟，能够表现出与临床实际相符合的体征，提高了模拟的整体观。目前在我国高校应用最多的是多媒体胸部模型。但该类模型在位置依赖性听诊音（比如S3、二尖瓣狭窄时杂音听诊）的听诊时受到限制。
3.混合模拟病人。混合模拟病人指的是在模拟病人配备心肺听诊音的相关软件硬件设施，使模拟器听诊优势与模拟病人（又称为标准化病人）相结合，最大化提供与临床实际情况相关的教学环境。混合模拟病人的出现是模拟病人作用的延伸，借助于模拟病有效地解决了位置依赖性听诊音的听诊问题、简化心脏听诊教学。关于混合模拟病人最早的尝试是19世纪70年代，当时模拟病人配备的是以音频记录，而现在采用的则是数字化技术，通过远程控制设备运作从而实现最大化呈现真实病人病理情况。该类型的模拟方法目前仅在国外初试，其在学生、教师和模拟病人中反应均有较好的效果，但在我国尚未投入使用[3]。
4.模拟教学应用于心脏听诊教学中的有效性。模拟听诊被证实可增加获取知识的有效性，这可能与促进重复性和有目的性的训练有关，两者均被证实对教学技能掌握度有正面影响；此外，基于学习时间与学习效果呈正相关，心脏体格检查的模拟教学实践能为学生提供更多的实践时间从而提高教学效果；模拟心脏听诊不受临床病例可利用性的限制，并为对问题和错误进行的讨论提供环境以免造成负面临床后果。一项meta研究数据分析表明SBME是心脏听诊教学中有效的教学手段，该结论在知识和技能结果的亚组分析和敏感性分析中均为一致[4]。在我国很多学校进行了类似的探讨，也得到了阳性结果。
不同形式的模拟教学的优势对比目前尚不明确，越来越多证据提示高仿真模拟的优势并不明显。一项针对两种模型应用于心脏听诊培训中的研究发现，低保真模型组测试结果相当于甚至优于高保真模型组，低保真组该优势主要体现在知识的回顾和转化为实践的能力[5]。在一项涵盖13个结合模拟教学和常规教学方法的单个自身前后对照研究或两组对比研究的meta分析和综述中[4]，通过对比高仿真模拟人与其他教学方法（如光盘）的三项研究中，高仿真模拟人显示出很少或无明显获益，但其可能更有利于知识从模型向真实病人中技能转移
四、模拟教学应用于心脏听诊教学的前景
从心脏听诊应用模拟教学来看，低保真和高保真模型世界范围内的应用逐渐成熟，根据我国教学的实际分析，模拟教学在心脏听诊的发展前景主要包括以下几个方面：（1）基于医学模拟教学在医学生中的有效性，建议增加心脏听诊技能课时间，增加课外模型开放时间以帮助学生提高学习效果。（2）单纯靠模拟教学无法难以掌握患者疾病的整体状态，因此为了达到最优化的教学效果，应当尽量选择具有丰富临床经验的高年资教师带教，注重模拟听诊与真实病人相结合才能有效改善教学质量。（3）针对心脏听诊教学的考核方案应进一步改善，目前高校对于心脏听诊的考核多停留在理论考核，而技能考核更侧重于心脏体格检查的规范方法，对于异常听诊音的实践应用缺乏评估方案，部分院校采用高保真模拟人进行了探索，其在改善考核效率和公平性等方面被证实效果确切，采用真实病人或混合模型进行技能评估可能更能反应转化为实践的能力。此外除即时考核外，延期考核也有必要开展。（4）混合模拟病人可能是模拟教学未来技术发展的趋势，其中关键点在于突破标准化病人的瓶颈，加强对标准化病人的培训。当前存在一些标准化病人存在数量不足、质量不高等弊端，这就需要进行专业的病人角色、评估者角色和教学指导角色培训，进而使之在临床模拟教学实践中得以普及。
参考文献：
[1]Vukanovic-Criley JM，Criley S，Warde CM，et al. Competency in cardiac examination skills in medical students，trainees，physicians，and faculty：a multicenter study. Arch Intern Med，2006，166（6）：610-6.
[2]蒲丹，韩英，周舟，等. 医学模拟教学在临床技能培训中的作用与探讨[J].四川医学，2015，36（2）：146-9.
[3]Friederichs H，Weissenstein A，Ligges S，et al.combining simulated patients and simulators：pilot study of hybrid simulation in teaching cardiac auscultation.Adv Physiol Educ，2014，38（4）：343-7.
[4]McKinney J1，Cook DA，Wood D，et al. Simulation-based training for cardiac auscultationskills：systematicreviewandmeta-analysis.J Gen Intern Med，2013，28（2）：283-91.
[5]Chen R，Grierson LE，Norman GR. Evaluating the impact of high-and low-fidelity instruction in the development of auscultation skills. Med Educ，2015，49（3）：276-85.