【摘要】 目的：通过分析肺血栓栓塞症（PTE）的基础疾病、临床特征、辅助检查和治疗，进一步加强对本病的认识。方法：回顾性分析48例PTE患者的临床资料。结果：48例中全部存在高危因素，深静脉血栓形成占68.75%。临床表现以呼吸困难、胸痛、烦躁不安、咳嗽为主。D-二聚体、血气分析、心电图、超声心动检查结果有初筛价值，CT肺动脉造影检查明确诊断。10例行溶栓加抗凝治疗者，治疗有效率100%；38例行抗凝治疗，总有效率为93.75%。结论：PTE与基础疾病密切相关，临床表现缺乏特异性，采用多种诊断手段与临床表现相结合可提高诊断率，血浆D-二聚体，CT肺动脉造影可以很好辅助PTE诊断，早期诊断及时溶栓和抗凝治疗可提高治愈率。
【关键词】 肺血栓栓塞症； 诊断； 治疗
中图分类号 R563.5 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）2-0009-02
肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心血栓栓塞肺动脉或其分支所致疾病，由于该病发病过程和临床症状呈多样性，无明显特异性，确诊需特殊的检查技术，使其临床检出率偏低，漏诊病例较多，是影响预后的重要因素。因此早期正确诊断肺血栓栓塞症是临床医师特别需要关注的问题[1]。现将2009-2011年笔者所在医院诊治的48例肺血栓栓塞症患者的临床诊断、治疗特点报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月-2011年12月本院收治48例PTE患者，诊断均符合2001年中华医学会呼吸病学分会制订的《PTE的诊断与治疗指南（草案）》标准[1]。男29例，女19例；年龄35～82岁，平均55.2岁。病程最长者12年。33例有下肢深静脉血栓、静脉炎，其中8例为心血管介入术后，4例为骨外科术后，4例为恶性肿瘤，3例肾病综合征，7例糖尿病，2例为妊娠患者，2例脑卒中后，3例高龄（80岁以上）未发现明确病因。9例为骨折术后卧床，出现下肢静脉血栓形成。
1.2 临床症状与体征
1.3 辅助检查
1.4 治疗方法
1.4.2 有溶栓禁忌证及无溶栓指征患者 治疗方案：低分子肝素5000 IU/次，皮下注射，1次/12 h，与肝素重叠应用华法令4～5 d，当测定INR维持在2.0～3.0时，停用低分子肝素，单独口服华法令，疗程3～6个月。
2 结果
48例患者，10例无溶栓禁忌证，行溶栓加抗凝治疗，治愈10例，38例有溶栓禁忌证，无溶栓指征，肝素滴入或低分子肝素皮下注射和华法令口服治疗，好转35例，死亡3例，总有效率为93.75%。
3 讨论
PTE是内科急症之一，误诊率及病死率均很高。大多数PTE患者都可能存在危险因素。静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态，是导致静脉内血栓形成的3个主要因素。多种疾病可以通过这三种因素增加深静脉血栓形成的风险，从而增加肺血栓栓塞症的发病风险[1]。本研究结果，48例患者均患有导致PTE的基础疾病，有一种或几种高危因素，下肢深静脉血栓占78.57%。PTE的临床表现均不具备特异性，发生PTE的缓急、临床表现、严重程度主要取决于栓子性状、血管阻塞的多少、发生速度及患者心肺功能基础[2]。本研究结果显示，呼吸困难及气促为最常见的症状，其他还有胸痛、咯血、肺梗死三联征，烦躁不安等临床表现，主要体征有：颈静脉怒张、湿啰音、心动过速、P2亢进、下肢水肿等。由于临床表现缺乏特异性，对有高龄、基础疾病及高危因素者，临床出现心、肺疾病难以解释的呼吸困难、胸痛、咳嗽、呼吸急促等症状，应综合分析其血浆D-二聚体、血气分析、心电图及超声心动图等检查，全面分析，对疑诊患者可及时行CT肺动脉造影确定诊断[3]。血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤维蛋白溶解过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高，对PTE诊断的敏感性高达92%～100%，但其特异性较低，仅为40%～43%[1]。本组研究结果显示：血浆D-二聚体测定阳性率95.83%，动脉血气分析低氧血症93.75%。提示D-二聚体和动脉血气分析对诊断PTE具有很高的敏感性，作为PTE的初筛指标具有很高的价值[4]。超声心动图可显示右心系统血栓及右心负荷改变，为划分次大面积PTE的依据，对评估栓塞面积、指导治疗、评价疗效有重要意义[5]。本组资料显示：心电图检查，40例窦性心动过速、V1～V4T波倒置和S-T段异常、右心负荷增加，虽缺乏特异性，但其动态变化有参考意义，尤其对鉴别心肌梗死有重要价值。心脏超声心动图检查，81.25%患者肺动脉高压，41.67%患者出现右室和（或）右房扩大，并可排除冠心病，左心室疾病，对PTE诊断有重要价值。螺旋CT肺动脉造影对段以内肺栓塞诊断的准确率可达100%，可清楚显示血栓的部位、形态、与管壁的关系及血管内腔受损情况。尤其对4～7级血管，螺旋CT可以发现段以上的肺动脉血栓和下肢深静脉血栓[6]，可以作为确诊肺血栓栓塞的首选无创性检查。本资料中40例行CT肺动脉造影检查，均可见血栓征象，其中28例（70%）为双肺多发栓塞，余为单侧栓塞。40例下肢深静脉不同程度血栓形成，其中16例双下肢深静脉血栓形成。
PTE患者确诊后应立即治疗，除一般治疗及呼吸循环支持外，积极溶栓及抗凝是治疗成功的关键[7]。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，降低肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善肺功能，降低严重PTE患者病死率和复发率。溶栓治疗的近期效果明显优于肝素或低分子肝素的抗凝效果，但溶栓治疗引起下肢静脉血栓脱落、脑出血等的风险较高，抗凝治疗较安全[8]。抗凝的作用是稳定静脉血栓，从而防止栓塞的发生或再发。本组资料显示，急性大面积及次大面积且无溶栓禁忌证PTE患者，行溶栓加抗凝治疗，治疗好转率100%；有溶栓禁忌证及无溶栓指征患者采用肝素+华法令抗凝治疗有效率92.10%。说明PTE早期诊断、正确判断病情，绝大多数的PTE患者都是可以治疗的，积极规范化治疗，是降低PTE病死率、提高治愈率的关键。此外，必须重视下肢深静脉血栓的处理，以防PTE再发，可于下腔静脉安装滤器及长期抗凝治疗。应针对该病的危险因素进行预防，如积极医治脚部感染，防治下肢静脉曲张，对住院患者认真评估血栓形成风险，鼓励手术后患者早期下床活动，对血栓形成风险较大者行预防性抗凝治疗是必要的。
参考文献
[1]王吉耀.内科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011：64-71.
[2]洪霞.肺栓塞的诊断[J].临床肺科杂志，2006，11（3）：354-355.
[3]杨晓红，谷春玲，邬超，等.100例肺血栓栓塞症临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（6）：598-599.
[4] 刘春萍，留永建.急性肺栓塞患者血浆心肌酶的变化及其对预后的评估价值[J].中华内科杂志，2005，44（9）：692.
[5]王宏伟.肺血栓栓塞症31例临床分析[J].现代中西结合杂志，2010，19（24）：3043-3044.
[6]杜建新，王茂芬，蒋捍东.肺血栓栓塞症94例临床分析[J].临床肺科杂志，2009，14（1）：100-101.
[7]曲延东.肺血栓栓塞症28例临床分析[J].中国医药指南，2011，9（7）：97-98.
[8]俞兆希，石松菁，戴木森.小剂量尿激酶联合肝素治疗肺血栓栓塞症合并出血倾向临床观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（11）：1111-1112.
（收稿日期：2012-09-14） （编辑：王春芸）