【摘要】 目的：评价临床护理路径在脊髓损伤（不完全性）的应用效果。方法：选取佛山市中医院2014年1月-2016年1月期间收治的脊髓损伤（不完全性）患者80例，随机分为对照组和研究组，每组各40例，在基础治疗的基础上对照组患者接受常规护理疗法，研究组患者接受临床护理路径，比较两组患者治疗前后ASIA运动及感觉评分，生活自理能力（改良Barthel指数）和治疗满意度。结果：研究组患者经过治疗后ASIA运动评分、针刺觉评分和轻触觉评分都明显优于治疗前（P<0.05），且其治疗后的生活自理能力（改良Barthel指数）明显优于对照组（P<0.05）；同时研究组患者的治疗满意度、住院时间、住院费用均明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：应用临床护理路径对脊髓损伤（不完全性）患效果明显，患者满意度高、住院时间短、费用低，值得临床推广应用。
【关键词】 临床护理路径； 脊髓损伤（不完全性）
【Abstract】 Objective：To evaluate the application effect of clinical nursing pathway in the incomplete spinal cord injury.Method：80 patients with incomplete spinal cord injury in Foshan Hospital were selected from January 2014 to January 2014，they were randomly divided into control group and research group，40 cases in each group.On the basis of foundation treatment，control group received conventional nursing treatment， research group received clinical nursing path，before and after treatment，ASIA motor and sensory score，living self-care ability （modified Barthel index） and treatment satisfaction of two groups were compared.Result：After treatment，the ASIA sports score，needle felt score and light touch score in research group were increased than treatment before（P<0.05）， and self-care ability of life （modified Barthel index）in research group was better than the control group（P<0.05）.The satisfaction，hospital stays and hospitalization expenses of research group were better then those of control group，the differences had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The application of clinical nursing path for incomplete spinal cord injury has an obvious effect，high patients’ satisfaction，decreased hospital stays and hospitalization expenses，it is worthy of popularization and application in the clinical practice.
【Key words】 Clinical nursing pathway； Incomplete spinal cord injury
First-author’s address：Foshan Hospital of TCM Guangdong，Foshan 528000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.026
脊髓損伤（spinal cord injury，SCI）（不完全性）是临床的常见病和多发病，其一般由外伤引起，致残率高，患者通常出现不同程度的生活不能自理和情绪消极等情况，给家庭和社会都带来沉重的负担。SCI（不完全性）患者主要面对两大难题，下肢运动功能和膀胱排尿功能。对于SCI（不完全性）患者来说，损伤平面以下主要运动、感觉和自主神经功能障碍，严重阻碍了患者下肢运动功能、膀胱排尿功能的恢复，影响了患者的生活质量。针对SCI（不完全性）的临床护理路径（Clinical nursing pathway，CNP）是指医院里一组成员共同针对患者监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作程序、准确时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量[1-3]。本研究选取佛山市中医院2014年1月-2016年1月期间收治的SCI（不完全性）患者进行分组治疗，来探究CNP在SCI（不完全性）的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2016年1月期间佛山市中医院收治的SCI（不完全性）患者80例，
其中男52例，女28例，年龄25～70岁，平均（31.6±3.1）岁。纳入标准：（1）根据ASIA，所有病例第一诊断符合SCI（不完全性）；（2）生命体征平稳，经外科或内科治疗后直接进入康复机构首次接受康复治疗的患者或具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的治疗时；（3）无心、肺、脑、肝等慢性消耗性疾病；（4）心理状态良好，无精神病史；（5）已签署手术知情同意书，愿意配合护理路径实施的患者。排除标准：（1）完全脊髓损伤；（2）由肿瘤、结核等引起的脊髓损伤；（3）出现并发症或者严重的内科疾患（如重度感染、重度昏迷等），影响观察指标；（4）不能坚持路径，中途改变护理方式者；（5）因个人特殊要求，希望延长住院时间、其他特殊治疗者；（6）患者及家属知情同意并签署《知情同意书》。按照随机数字表法分为研究组与对照组，每组各40例，两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P<0.05），具有可比性。本研究经伦理委员会同意并经患者知情同意。
1.2 方法 两组患者均进行基础治疗，药物：甲钴胺（甲钴胺为促进神经生长类药物，分为注射液和糖衣片，卫材公司生产，用法用量：先肌注500 μg，
1次/d，持续1个月后改口服500 μg，3次/d，持续2个月，疗程共3个月），配合电针治疗。
1.2.1 对照组 在基础治疗的基础上接受常规护理方法，具体方法为：在入院、康复过程中、出院后都给予相应的护理和健康指导，其他时间护理组长随机进行健康宣教和功能锻炼指导，严格执行主管医师各项医嘱，实施常规护理方法。
1.2.2 研究组 接受临床护理路径，具体方法为：根据中医临床路径住院表单要求，科学合理地制订实施图表，编排住院时间，确定标准住院时间和检查治疗项目，使患者能最大限度地按照标准化治疗程序进行护理，通过减重平板步行训练（body weight supported treadmill training，BWSTT）恢复SCI患者下肢运动功能以及通过间歇导尿方式训练患者膀胱功能。BWSTT：采取美国Penumex生产的减重平板步行训练仪，患者减重量以髋关节可以伸展、下肢负荷能够支撑的最大重量训练过程中根据患者的恢复情况调整减重量，每次的调整需降低到令患者伸膝时膝部屈曲不大于15°。开始训练时活动平板的速度一般设定为0.16 km/h，根据患者的恢复情况调整平板的速度，同时患者在两位治疗师的帮助指导下完成迈步和异常步态矫正训练。训练时间30 min/次，1次/d，5 d/周，连续训练3个月。患者定时定量进行饮水和排尿：导尿4 h/次，两次导尿间自动排尿量不少于100 mL且残余尿小于300 mL者改为6 h/次，两次排尿间自动排尿量不少于200 mL且残余尿小于200 mL改为8 h/次。保证患者饮水量1500～1800 mL/d，每天10∶00、16∶00、20∶00各饮水1次，20∶00～6∶00不饮水，若患者输液酌情减少饮水量。记录治疗前后生活自理能力评分、运动评分、感觉评分及步行评分。
1.3 观察指标 根据ASIA修订的SCI神经功能评分，运动评分（motor score，MS）评定两组患者运动功能，ASIA的感觉指数评分（sensory index score，SIS）评定感觉功能，改良Barthel指数评定日常生活活动能力，观察两组患者的满意度、住院时间、医疗费用。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者运动及感觉评分情况比较 两组患者经过康复治疗后运动和感觉功能均有所恢复，研究组恢复情况明显优于对照（P<0.05），其治疗后的ASIA运动评分、针刺觉评分和轻触觉评分同治疗前相比差异均有统计学意义（P<0.05），而对照组治疗前后比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者日常生活活动能力比较 两组患者经过康复治疗后日常生活能力改良Barthel指数均得到改善，研究组改善程度明显大于对照组（P<0.05）。治疗前两组患者日常生活能力比较差异无统计学意义（P>0.05），而研究组患者在接受临床路径治疗后其日常生活能力改良Barthel指数明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组患者的满意度、住院时间、住院费用比较 观察组患者的治疗满意度、住院时间和住院费用都明显优于对照组，两组比較差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）（不完全性）是指脊髓损伤中，在神经平面以下包括骶段S4～S5存在感觉功能，但无运动功能；或在神经平面以下存在运动功能，且平面以下一半以上的关键肌肌力小于3级（0～3级）；或在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。对于SCI（不完全性）患者来说，损伤平面以下主要运动、感觉和自主神经功能障碍，严重阻碍了患者下肢运动功能、膀胱排尿功能的恢复，影响了患者的生活质量[4-7]。祖国医学中无此病名，《素问·痹论》、《诸病源候论》等古籍均有相关类似记载，故早期属于“痹症”（仅感觉运动障碍），中后期属于“痿证”（伴肌肉萎缩）范畴[8-9]。
对于SCI（不完全性），以前临床护理无统一模式，只是依据主管医师的医嘱执行，因无统一标准，项目不完善，操作不科学，临床护理人员工作难免存在一定的盲目性，或虽有一定临床护理规定，有时因护理人员责任心和水平差异而遗漏部分服务项目，或因护理人员的业务水平和服务技巧的不同，医护人员团结协作精神和医护之间、医患之间交谈及信息传递不足，患者在住院期间医护工作的连续性和协调性未能充分调动，服务质量和工作效率均有所差别。临床护理路径（Clinical nursing pathway，CNP）最早起源于20世纪70年代早期，经历了20多年的临床实践逐渐得到完善，现已成为医院为服务对象降低花费和有效保证医疗服务质量的科学方法[10-12]。国外十几年的实践证明，临床护理路径的实施对于缩短患者的平均住院日，限制医疗费用的增长，规范诊疗护理手段，加强医护合作，提高患者的满意度等方面都能起到积极的作用。本研究拟探讨CNP指导下，对SCI（不完全性）的临床应用效果评价。根据中医临床路径住院表单，CNP则科学、合理地制订了实施图表，编排住院时间，确定标准住院时间和检查治疗项目，使患者能最大限度地按照标准化治疗程序进行护理，对其具体情况制定实施图表。它是由医院里一组成员共同针对SCI（不完全性）的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作程序、准确时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量[13-14]。它强调以服务对象为中心，以人为本的理念，使患者积极参与配合到整个医疗计划中来，调动患者的主动性。它根据中医临床路径治疗要求，护理成员根据SCI（不完全性）而制定的一种治疗护理模式，是一种为患者提供高品质、高效率、低成本服务的医疗服务模式。使患者从入院到出院都按一定的模式接受护理，提供标准的护理流程。其体现了以患者为中心的服务理念，护理路径执行中的随访，展示了医院护理服务变被动为主动，从消极对待患者到自觉提高服务意识的转变，提高了护理工作的整体服务质量，加强了护理管理力度，由于明确了各个班次的护理工作内容及程序，规范了护理行为，所以减少了护理差错的发生，加强了安全性管理，使护理工作有章可循，职责明确，管理有序，使患者得到更满意的服务。CNP实施提高了护士工作的主动性和自觉性，其核心内容是通过减重平板步行训练（body weight supported treadmill training，BWSTT）尽可能恢复SCI患者下肢运动功能。BWSTT是利用悬吊装置不同程度地减少上身体重对下肢的负荷，以利于支撑能力不足的患者早期进行各种步行训练[15-17]。BWSTT是在减重吊带的保护下使患者站立、步行时中心分布对称，步行稳定性提高，创造一个安全及不鼓励发展代偿的治疗环境，患者和护理人员可以专注于异常步态的纠正，从而大大提高步态训练的效果。依据每天标准护理计划，为SCI（不完全性）患者所设定的住院护理模式进入CNP后，护士按照制定的护理模式每天评估病情发展（包括各项检查、检验报告）、治疗护理措施落实情况及效果，当出现病情变化时，能够及时发现并做出初步处理。实施CNP后，让护士工作更规范化，护理工作不再是传统盲目机械地执行医嘱，被动观察病情，而是有计划、有预见的为患者提供护理及健康教育。观察组护理人员自患者确诊住院开始就严格按照CNP要求进行护理工作，护士能主动地与患者沟通接触，变传统的被动护理为主动护理[18-20]。
本研究结果中显示应用CNP的研究组治疗后其ASIA运动评分、针刺觉评分、轻触觉评分、日常生活能力（改良Barthel指数）和患者满意度方面的改善都明显优于采用常规护理的对照组，提示应用临床护理路径对SCI（不完全性）患者效果明显，患者满意度高，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2016-08-15） （本文编辑：周亚杰）