打开文本图片集
【摘 要】目的：观察温针灸联合髋周推拿治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎的临床疗效。方法：将57例膝骨关节炎患者按就诊顺序分为对照组29例和治疗组28例，对照组采用单纯温针灸治疗，治疗组采用温针灸联合髋周推拿治疗。隔日1次，每周3次，2组均连续治疗4周。比较2组临床疗效及治疗前后骨关节炎指数（WOMAC）积分、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分的变化情况。结果：治疗组治愈6例，显效15例，好转4例，无效3例，总有效率为89.29%；对照组治愈3例，显效8例，好转12例，无效6例，总有效率为79.31%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组WOMAC积分、VAS评分均较治疗前降低（P < 0.05），且治疗组低于对照组（P < 0.05）。结论：在温针灸基础上联合髋周推拿是提高本病疗效的有效方法。
【关键词】 骨关节炎，膝；温针灸；髋周推拿；阳虚寒凝型
Clinical Observation on the Treatment of Knee Osteoarthritis due to Yang Deficiency and Cold Retention by Warming Acupuncture and Moxibustion Combined with Tuina
ZHOU Ling，LI Min，ZHANG Dai-ming，ZHENG Yu-hui，XIONG Zhen-yu，YANG Ming-ge，DONG Hong-lin
【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of warming acupuncture and moxibustion combined with hip tuina on the treatment of knee osteoarthritis due to yang deficiency and cold retention.Methods：Fifty seven patients with knee osteoarthritis were divided into a control group（29 cases）and a treatment group（28 cases）according to the order of treatment.The control group was treated with warming acupuncture and moxibustion，and the treatment group was treated with warming acupuncture and moxibustion combined with hip tuina，one time every other day，three times a week，and four-week treatment for the two groups.The clinical efficacy and the changes of WOMAC scores and VAS scores of the two groups before and after treatment were compared.Results：In the treatment group，6 cases were cured，15 cases were markedly effective，
4 cases were improved，3 cases were ineffective，and the total effective rate was 89.29%.In the control group，
3 cases were cured，8 cases were markedly effective，12 cases were improved，6 cases were ineffective，and the total effective rate was 79.31%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the WOMAC score and VAS score of the two groups decreased significantly compared with those before treatment（P < 0.05），and the treatment group were lower than those of the control group（P < 0.05）.
Conclusion：Hip tuina is an effective methodto improve the curative effect of warming acupuncture and moxibustion in the treatment of knee osteoarthritis due to yang deficiency and cold retention.
【Keywords】 osteoarthritis，knee；
warm acupuncture and moxibustion；hip tuina；yang deficiency and cold retention type
膝骨關节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以关节软骨退变及骨质硬化、增生为主要特征的膝关节退行性疾病。临床常表现为膝关节疼痛、僵硬、功能障碍等症状[1]。本病的发生与年龄呈正比[2]，严重影响了中老年人的自主生活能力。温针灸对KOA的临床疗效明确，为进一步提高本病的治疗效果，本研究采用温针灸结合髋周推拿治疗阳虚寒凝型KOA患者28例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2015年9月至2017年1月在福建中医药大学附属康复医院骨伤科门诊就诊的阳虚寒凝型KOA患者57例，按就诊顺序分为治疗组和对照组。治疗组28例（47膝），男7例，女21例；年龄48～70岁，平均（59.96±6.33）岁；
病程5～123个月，平均（65.43±30.75）个月。对照组29例（48膝），男8例，女21例；年龄45～69岁，平均（59.66±7.45）岁；病程3～
128个月，平均（66.34±36.49）个月。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义
（P > 0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 按照1995年美国风湿病学会（ACR）制订的诊断标准[3]：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵时间≤30 min；④年龄≥38岁；⑤有骨性膨大。满足①+②+③或①+②+⑤或①+④+⑤即可诊断为KOA。
1.2.2 中医证型标准 按照《中医病证诊断疗效标准》[4]中阳虚寒凝型KOA诊断标准：膝关节酸困疼痛，屈伸不利，遇冷加剧，得温痛减，可伴有四肢不温、重着，夜间加重，神疲倦怠，舌淡苔白，脉沉细缓。中医证型皆由李民副主任医师确诊。
1.3 纳入标准 ①满足上述西医诊断标准和中医证型标准；②X线[5]分级为Ⅰ～Ⅲ级；③年龄45～70岁；④未接受其他方法治疗；⑤患者自愿参加且签署知情同意书。
1.4 排除标准 ①合并有膝关节结核、骨折、肿瘤、风湿等疾病者；②膝关节周围有皮肤病者；③膝关节曾接受手术者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤合并有严重原发性疾病及精神病者；⑥不能坚持本治疗方法或接受其他治疗者。
1.5 剔除标准 ①资料填写不完整或填写虚假信息导致结局指标缺失者；②依从性差，未能按要求完成试验或试验期间采用其他治疗方法者；③治疗过程中发生严重不良事件或有并发症者。
2 方 法
2.1 治疗方法
2.1.1 对照组 采用单纯温针灸治疗，温针灸具体操作参照《针灸学》[6]。取穴：血海、梁丘、内膝眼、外膝眼、阳陵泉、悬钟、阿是穴。操作：患者取仰卧位，用体积分数为750 mL·L-1的乙醇常规消毒后，取1.5寸一次性无菌针灸针针刺血海、梁丘、内膝眼、外膝眼、悬钟、阳陵泉及阿是穴，并依据患者体型调整进针深度，施以适当的提、插、捻、转手法，得气后将长约2 cm艾柱插在针尾上，点燃艾柱下端，让其缓慢燃烧，使皮肤产生灼热
感，以不烫伤为度，每穴灸一壮，艾柱燃尽后除去灰烬继续留针10 min后出针。隔日1次，每周3次，连续治疗4周。
2.1.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加用髋周推拿治疗。髋周推拿手法具体操作：①膝关节内侧疼痛者，嘱患者取仰卧位，医者微屈示指的远侧指间关节桡侧面抵拇指末节近侧螺面，用拇指指尖垂直于术者，以拇指指尖在患肢大腿根部耻骨附着处仔细寻找痛点，并以轻中刺激强度对压痛点进行点、按、揉等手法。在操作过程中询问患者的感觉并以此调整手法力度。手法由轻到重，指力需到达病变深层，以压痛点疼痛大部分较前缓解为治疗终点。隔日1次，每周3次，连续治疗4周。双侧KOA患者需同时对两侧压痛点进行推拿。②膝关节外侧疼痛者，嘱患者取俯卧位，医者微屈示指的远侧指间关节桡侧面抵拇指末节近侧螺面，用拇指指尖垂直于骨面检查患侧臀大肌、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌、髂胫束等肌肉附着点附近的压痛点并做好标记。然后对压痛点逐一进行点、按、弹拨、揉等手法。在操作过程中注意询问患者的感觉，并以此调整手法力度。手法由轻到重，指力需到达病变深层，以压痛点疼痛大部分较前缓解为治疗终点。隔日1次，每周3次，连续治疗4周。双侧KOA患者需同时对两侧压痛点进行推拿。
2.2 观察指标 采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）对受试者治疗前后的疼痛、僵硬、关节功能三个方面进行评估，分数越高，说明病情越严重[7]。采用视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛程度进行评估，0分表示不痛，10分表示剧痛，分数越高，说明患者疼痛越明显。
2.3 疗效评定标准 按照《中医病证诊断疗效标准》中的疗效标准进行评定[4]。治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。显效：关节无疼痛，无肿胀，活动功能恢复正常。好转：膝关节疼痛、肿胀缓解，活动功能好转。无效：膝痛、肿胀无改善。
2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以表示，若符合正态分布采用t检验，否则采用秩和检验；对WOMAC的疼痛积分与僵硬积分进行相关性分析；等级资料两样本比较采用Ridit检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 2组临床疗效比较 对照组总有效率为79.31%，治疗组总有效率为89.29%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
3.2 2组治疗前后WOMAC积分比较 治疗后，2组WOMAC疼痛积分、僵硬积分、关节功能积分及总积分较治疗前显著改善（P < 0.05），且治療组明显低于对照组（P < 0.05）；对疼痛积分与僵硬积分进行相关性分析，r治疗前 = 0.876，r治疗后 = 0.896，P < 0.05。见表2。
3.3 2组治疗前后VAS评分比较 治疗后，2组VAS评分较治疗前明显降低（P<0.05），且治疗组变化更明显（P<0.05）。见表3。
4 讨 论
KOA临床表现常以疼痛及僵硬为主，本课题组在临床工作中发现疼痛性疾病多伴有骨骼肌痉挛。本研究通过对WOMAC疼痛积分及僵硬积分进行相关性分析也证实了疼痛的出现与软组织痉挛密切相关，因此本研究通过对痉挛软组织的放松联合温针灸治疗KOA取得了良好疗效。
KOA属中医学“骨痹”范畴，证属本虚标实。肝主筋，肾主骨，故本病以肝肾亏虚为本，以风、寒、湿、瘀为标[8]。正如《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”肝肾不足，气血亏虚，筋骨失养，不荣则痛；外邪侵袭，经络气血痹阻，不通则痛。本病多发于中老年人，肾阳亏虚，易使寒邪趁虚而入，留滞关节而发为阳虚寒凝型KOA。因此，阳虚寒凝型KOA应以温补肾阳、疏通经络、祛寒止痛为治疗原则。
温针灸是将针刺和艾灸相结合的一种方法，具有攻补兼施、温经通络、祛寒除湿、软筋止痛之功[9]。内膝眼、外膝眼、阿是穴属局部取穴，直达病所，通络止痛；血海活血化瘀祛风；梁丘补益气血，舒筋通络；筋会阳陵泉祛湿散寒、养肝柔筋，为治疗痹证之要穴；髓会悬钟起到了补益肝肾、益精生髓的作用。诸穴合用，共奏宣痹止痛之效。而髋周推拿是建立在肌肉功能解剖学上的现代推拿手法，将传统的推拿手法与现代解剖理论相结合，并基于整体观念对压痛点进行精准的治疗，可有效地提高推拿治疗效果。髋外展肌及内收肌紧张对膝关节周围生物力学的改变有很大的影响。通过对髋周痉挛软组织的松解，可以达到缓解膝部疼痛、改善僵硬状态及关节功能的效果。与温针灸同用，可以更好地起到解痉止痛的作用。
随着人们对运动医学、功能解剖学的关注，认为KOA发病与支配下肢运动的软组织痉挛导致膝关节周围生物力学不稳密切相关。宣蛰人[10]倡导传导痛，认为KOA患者的疼痛是由髋臀部、耻骨周围肌肉紧张所引起。《解剖列车》[11]中提到通过肌肉、筋膜、韧带等将膝部周围的骨骼肌有机地整合，指出体侧线上从膝到髋臀部的臀大肌、阔筋膜张肌、髂胫束等的肌肉筋膜相互连接，相互影响。因此，膝关节疾病与髋臀周围肌群密切相关。国外研究指出，其發病与髋内收肌和髋外展肌的肌张力增高有密切关系，KOA患者多伴有髋外展肌及髋内收肌紧张[12-13]。此外，已有研究报道了臀部推拿及内收肌推拿对KOA的确切疗效[14-15]。刘琳等[16]指出，基于肌筋膜触发点理论的治疗方法可有效缓解肌肉疼痛，改善关节活动度及受限的功
能。2016年李春雨等[17]总结了KOA现代解剖推拿手法的理论指导思想，其中肌肉-肌筋膜链理论、软组织外科学理论、激痛点理论与本研究采用的髋周推拿手法的理论依据相一致。
本研究表明，温针灸联合髋周推拿治疗可有效松解KOA患者痉挛的软组织，从而缓解患者膝关节的疼痛及僵硬症状，并改善功能障碍的情况，值得临床推广应用。但本研究只是小样本的临床观察，希望接下来能进行大样本的临床随机对照研究，以制订出最佳的KOA针灸推拿治疗方案。
5 参考文献
[1]Abhishek A，Doherty M.Diagnosis and Clinical Presentation of Osteoarthritis[J].Rheum Dis Clin North Am，2013，39（1）：45-66.
[2]Stevenson JD，Roach R.The benefits and barriers to physical activity and lifestyle interventions for osteoarthritis affecting the adult knee[J].J Orthop Surg Res，2012，31（7）：15.
[3]中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（6）：416-419.
[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：33，47-48.
[5]Kellgren JH，Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthrosis[J].Ann Rheum Dis，1957，16（4）：
494-502.
[6]王华，杜元灏.针灸学[M].北京：中国中医药出版社，2012：165.
[7]Bellamy N，Buchanan WW，Goldsmith CH，et al.Validation study of WOMAC：a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J].J Rheumatol，
1988，15（12）：1833-1840.
[8]余庆阳，黄巍.KOA从痹论治的病因与证候探讨[J].风湿病与关节炎，2015，4（3）：40-43.
[9]李民，梅阳阳，付长龙，等.不同时间温和灸治疗膝骨关节炎的康复疗效研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（12）：15-18.
[10]宣蛰人.宣蛰人软组织外科学（上）[M].上海：文汇出版社，2009：60-72.
[11]Thomas W Myers.解剖列车·徒手与动作治疗的肌筋膜经线[M].北京：军事医学科学出版社，2015：129.
[12]Currier LL，Froehlich PJ，Carow SD，et al.Development of a Clinical Prediction Rule to Identify Patients With Knee Pain and Clinical Evidence of Knee Osteoarthritis Who Demonstrate a Favorable Short-Term Response to Hip
Mobilization[J].Phys Ther，2007，87（9）：1106-1119.
[13]Brandon SC，Deluzio KJ.Robust features of knee osteoarthritis in joint moments are independent of reference frame selection[J].Clin Biomech（Bristol，Avon），2011，26（1）：65-70，44.
[14]麦穗，陈一鑫，陈小莉.揉髌手法结合臀部点按手法治疗膝关节骨性关节炎临床研究[J].河北中医，2016，38（6）：906-909.
[15]马友盟，吴文锋.内收肌推拿配合电针治疗膝骨性关节炎的临床观察[J].内蒙古中医药，2016，35（11）：125-126.
[16]刘琳，黄强民，刘庆广，等.肌筋膜触发点理论及其在运动康复临床实践中应用的研究进展[J].中国康复理论与实践，2016，22（10）：1167-1170.
[17]李春雨，曹锐，董宝强，等.膝骨关节炎现代推拿疗法共性诊疗思路探析[J].辽宁中医药大学学报，2016，18（6）：123-126.
收稿日期：2017-04-14；修回日期：2017-06-12