[中图分类号]R563.5 [文献标识码]D [文章编号]1672-4208(2009)23-0087-02
患者，男，69岁，体重66 kg，因车祸致左下肢挤压疼痛肿胀。门诊x光片示左胫腓骨骨折，门诊医师以左胫腓骨骨折、左下肢软组织挤压伤收入院。既往有高血压病史17年，糖尿病病史6年，自行间断服药，未行系统治疗。入院后实验室检查：血糖13.66 mmoL/L，尿糖15.35 mmol/L，尿酮体12 mmol/L，血红蛋白138∥L，血细胞比容50％，胆固醇7.2 mmol/L，凝血酶原时间11.2 s，活化部分凝血酶原时间20.2 s，其他血液化验检查正常。心电图示：窦性心律，97次/min。胸部x线片未见异常。因左下肢挤压伤较重，皮肤张力很高，急诊手术行左下肢切开减压引流、左胫腓骨内固定。病人人室后开放静脉通路，常规监测ECG、BP、SpO，。BP 165/91 mm Hg，RR 20 0：/min，HR 102次/min，SpO，96％。左侧卧位，L硬膜外穿刺成功后，顺利置管，完毕病人平卧位，首先给予2％盐酸利多卡因3 ml试验量，病人无不良反应后，间断追加2％盐酸利多卡因8 ml，10min后测麻醉平面在T以下，嘱手术医师可开始手术。消毒患肢期间，患者呼吸平稳，意识清醒，搬动患肢无不适。手术开始切开减压，患者突然呼吸急促27～36次/min，BP90/51 mm Hg，SPO286％。ECG示室上速140～170次/min，呼之不应。立即面罩加压通气，感气道阻力较大，地塞米松10 mg，呼吸无改善。立即气管插管，机控呼吸12/min，VT600 ml，发现患者头面部发绀，BP70/35 mm Hg，SpO269％，给予盐酸麻黄碱15 mg静脉注射，BP不升，HR开始减慢，BP检测不到。立即给予肾上腺素0.5 mg、阿托品1.0 mg静脉注入，约5～7 min，心跳骤停(距呼吸异常17 min)，气管内出现大量的血性分泌物。紧急胸外心脏按压，再次静脉注射肾上腺素1.0 mg，静脉持续泵入去甲肾上腺素30～50μg·kg-1·min-1，多巴胺20～30μg·kg-1·min-1，但触诊颈动脉无搏动，听不到心音，测不到BP，双侧瞳孔散大，继续抢救30 min，患者死亡。尸体解剖病理诊断：(1)左下肢挤压伤、左胫腓骨骨折；(2)左肺动脉及其分支血栓栓塞：左肺门处可见肺动脉血栓肺内分支被血栓堵塞，血栓约6.2cm x0.9 cm x0.8 cm大小；(3)肺脂肪栓塞：双肺弥漫型，以右肺为主；(4)急性心功能衰竭；(5)高血压：心脏肥大(约400 g)；(6)肾脾动脉细动脉玻璃样变性。
讨论
肺血栓栓塞和脂肪栓塞是分别以血栓和脂肪为栓子阻塞肺动脉系统的临床综合征。前者，栓子的来源为外伤致下肢静脉损伤出血致血栓形成；后者，栓子为脂肪颗粒，来自创伤的下肢脂肪组织。急性肺栓塞发病突然，死亡率高。本例患者麻醉后生命体征尚平稳，在切开皮肤减压时发生呼吸急促、心动过速，虽发现呼吸异常立即面罩加压吸纯氧通气和气管插管机械控制通气但缺氧无明显改善，及时药物处理循环系统状况仍不能奏效且在抢救17 min后心跳骤停。患者下肢挤压伤后，致皮肤软组织、血管损伤，形成许多小的脂肪颗粒，以及深静脉血栓的形成，此时皮肤张力很高。切开减压后，加压作用消失，静脉血液回流造成肺脂肪颗粒栓塞和静脉血栓栓塞。根据病史、症状、体征、影像学、心电图特征、D－二聚体等诊断此病一般不难；但由于发病急、病程短，最具鉴别意义的资料应是病史结合急性肺动脉高压和难以纠正的低氧血症，尸体解剖则成为确诊死因的手段。