【摘要】 目的：探讨肌钙蛋白I（cardial troponin T，cTnI）评价急性高危肺栓塞（acutepulmonary embolism，APE）患者病情严重程度及其预测预后的价值。方法：选取2010年1月-2014年1月在阜阳市人民医院住院的确诊为高危APE患者90例，收集其cTnI检测结果、心脏多普勒指标和临床转归情况；根据临床转归，分为预后良好组和预后不良组，比较两组cTnI的差异，评价cTnI 对APE高危患者的病情和预后的预测价值。结果：高危APE患者cTnI指标显著升高，经给予溶栓、抗凝等治疗5 d后随患者的病情好转，cTnI水平明显下降，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.01）。预后不良组治疗后cTnI水平明显高于预后良好组（P<0.01）。结论：cTnI水平能很好评估高危APE患者疾病严重性，治疗后cTnI水平具有预测高危APE患者发生临床不良事件的意义，为临床治疗和预后评估提供客观依据。
【关键词】 肺栓塞； 肌钙蛋白I； 评价
中图分类号 R563.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）19-0048-02
Clinical Significance of Changes of Serum Cardial Troponin I in High Risk Patients with Acute Pulmonary Embolism/QU Chao-fa，NING Bin，DONG Xi-xue，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（19）：48-49
【Abstract】 Objective：To evaluate the severity of acute pulmonary embolism（APE） patients by cardial troponin I （cTnI） and explore its prognostic value.Method：From January 2010 to January 2014 in Fuyang People’s Hospital，diagnosed high-risk APE patients with 90 cases were eolled in this study.The cTnI，heart Doppler index and clinical outcomes were collected.According to the clinical outcome，patients of APE were divided into good prognosis group and poor prognosis group，we compared the differences between two groups of cTnI，predictive value of cTnI in high risk APE patients was evaluated.Result：In the patients with high risk APE，cTnI levels were significantly increased.After thrombolysis，anticoagulation with 5 days in the patients，the levels of cTnI were decreased，with a significant difference before and after treatment（P<0.01）.In poor prognosis group the levels of cTnI after treatment were significantly higher than that in the good prognosis group（P<0.01）.Conclusion：The levels of cTnI can assess severity of patients with high-risk APE.The levels of cTnI after treatment in the patients can predict the risk of adverse events and prognosis，and provide objective basis for clinical treatment and prognostic evaluation.
【Key words】 Pulmonary embolism； Cardiac troponin I； Evaluation
First-author’s address：Fuyang People’s Hospital，Fuyang 236003，China
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）发病率、病死率及临床误诊率均高，在美国每年有高达90万人患急性肺栓塞，导致（20～30）万人住院[1]。国外研究显示，急性肺栓塞是住院患者死亡的第三个最常见的原因[2]。2008年欧洲心脏病协会提出APE的预后与其病情的严重程度密切相关，建议根据患者病情的严重程度进行相应的治疗，因此准确评估患者的病情成为临床急需解决的问题。目前用于高危APE病情分析的指标主要为临床表现、右心功能不全及心肌损伤标志物，其中对cTnI与高危APE患者病情及预后关系的临床研究较少。本研究通过对高危APE患者入院时和治疗后的cTnI进行检测，探讨cTnI在高危APE患者病情及预后评价中的意义，旨在为提高高危APE患者的救治水平和改善患者的预后提供依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察对象为2010年1月-2014年1月在阜阳市人民医院住院的高危APE患者90例，其中男女各45例，年龄22～84岁，平均（61.40±15.25）岁，均符合2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识中关于高危APE的诊断标准[3]，并经螺旋 CT肺动脉造影确诊。排除标准：合并急性冠脉综合征及急性心肌梗死；左心功能不全；特发性肺动脉高压；主动脉夹层及研究期间放弃治疗者。所有患者均在抗凝的基础上给予溶栓治疗，溶栓药物选择尿激酶20 000 U/kg，2 h内滴注完毕，溶栓后给予低分子肝素5000 U，1次/12 h，皮下注射抗凝治疗共5 d，同时加用华法林口服，基础用量2.5 mg/d，根据国际标准化比值调整华法林用量，保持国际标准化比值在2～3。有呼吸循环衰竭者给予呼吸机辅助通气和多巴胺升压治疗。
1.2 方法
cTnI检测于入院后未行抗凝或溶栓治疗前和治疗后5 d抽取空腹外周血，采用上海蓝怡医药有限公司生产的肌钙蛋白I检测试剂盒，严格按试剂说明书进行操作。同时于就诊第1、5天行床边超声心动图检查，测定肺动脉压力、右心室舒张末期内径、左室射血分数。心功能情况采用超声心动图检查确定。本研究中以下情况均视患者存在右心功能不全：右心室发生扩张；右室游离壁运动作用出现减弱；右心室后负荷的增加及右心室搏出功下降；肺动脉压明显升高。
1.3 临床转归
将所有患者按随访2周的临床转归情况分为两组。 预后良好组，包括治愈、好转的患者；预后不良组，包括死亡、未愈及发生临床不良事件的患者。临床不良事件定义为：需行心肺复苏、机械通气、血管活性药物、血栓复发等。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料分析
肺栓塞患者的主要症状为胸闷、气短、胸痛、晕厥 、咯血等。CTPA检查提示90例患者中，55例患者双侧肺动脉主干及其分支栓塞，35例患者仅累及一侧肺动脉主干及其分支。至随访结束时，15例（16.7%）患者死亡。患者主要的合并症：心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病、下肢静脉曲张、既往深静脉血栓形成，外科手术后较长时间卧床，肿瘤病史等。根据患者的临床转归分为两组，其中预后良好组67例，预后不良组23例。两组患者性别、年龄、合并症等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 治疗前后各临床指标比较
与治疗前比较，治疗5 d后患者血cTnI、肺动脉压力、右室舒张末期内径均明显下降（P<0.05），收缩压、左室射血分数较治疗前好转（P<0.05），详见表1。
2.3 预后不良组和预后良好组相关指标比较
预后不良组治疗前后血cTnI明显高于预后良好组（P<0.05和P<0.01）。治疗后预后良好组血cTnI水平下降更明显（P<0.01），预后不良组血cTnI水平下降不明显（P>0.05）。详见表2。
表2 治疗前后两组血cTnI比较 ng/ml
组别治疗前治疗后
预后不良组（n=23）3.5±1.72.5±1.0
预后良好组（n=67）2.4±1.30.6±0.1
3 讨论
随着诊疗技术的进步，尤其螺旋CT肺动脉造影（CTPA）的普及肺栓塞诊断率明显提高，其已成为临床的常见病和多发病之一，且病死率较高[4]。目前普遍认为对APE患者进行危险分层和预后评估，尽早识别出高危患者并采取个体化治疗方案可以提高救治成功率，改善预后。因此，寻找一个临床工作中实用的评估APE患者疾病严重程度和预后的指标显得非常重要。
近年来研究发现，血浆cTnI测定可用于定量评价右心室的受损程度，其敏感性及特异性均较高。本研究发现高危APE血浆cTnI明显升高，其原因可能是肺动脉阻塞引起右心室急性扩张、继发冠状动脉痉挛、心肌缺血坏死，或心源性休克继发冠状动脉低灌注引起。经治疗后血浆cTnI水平下降，在预后良好组cTnI水平下降明显（P<0.01），提示心肌损伤恢复。但预后不良组患者，治疗前后血cTnI水平下降不明显，提示患者对治疗的反应较差，心肌损伤持续存在，致心血管不良事件发生。Meyer等[5]研究发现cTnI浓度升高与急性肺栓塞患者不良临床事件的发生有关，检测其浓度有助于判断患者是否存在右心室功能不全。Thielmann等[6]进行一项关于急性肺栓塞患者进行外科血栓切除术的前瞻性研究表明入院12 h内cTnI浓度与手术患者住院死亡率（OR：13.6，95%可信区间：3.22～145.8，P=0.014）和主要不良临床事件发生率（OR：15.7，95%可信区间：4.15～133.7，P=0.031）有关，入院时cTnI浓度可用于这类患者的危险度评估，与本研究结果相一致。故血cTnI水平升高提示APE患者预后不佳，尤其经积极治疗后血cTnI水平下降不明显预示不良预后的意义更大。
参考文献
[1] Church A，Tichauer M.The emergency medicine approach to the evaluation and treatment of pulmonary embolism[J].Emerg Med Pract，2012，14（12）：1-22.
[2] Kuo W T.Endovascular therapy for acute pulmonary embolism[J].J Vasc Interv Radiol，2012，23（2）：167-179.
[3]中华医学会心血管病学分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49（1）：74-81.
[4] Mc Lenon M.Acute pulmonary embolism[J].Crit Care Nurs Q，2012，35（2）：173-182.
[5] Meyer M，Fink C，Roeger S，et al.Benefit of combining quantitative cardiac CT parameters with troponin I for predicting right ventricular dysfunction and adverse clinical events in patients with acute pulmonary embolism[J].Eur J Radiol，2012，81（11）：3294-3299.
[6] Thielmann M，Pasa S，Wendt D，et al.Prognostic significance of cardiac troponin I on admission for surgical treatment of acute pulmonary embolism： a single-centre experience over more than 10 years[J].Eur J Cardiothorac Surg，2012，42（6）：951-957.
（收稿日期：2014-03-06） （编辑：程旭然）