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[摘要] 目的 从医生、临床药师和患者方面探讨临床合理用药的方法。 方法 以问卷的形式对广州市六所医院的医生、临床药师和患者展开调查，分析数据并得出结论。 结果 影响临床合理用药的因素并非单一，医生与患者的用药习惯、医生与患者对临床药师的认知以及临床药师自身的知识水平等都会对临床合理用药产生影响。 结论 合理用药必须把安全放在第一位。改善医生、临床药师和患者的沟通，是促进临床合理用药的关键。
[关键词]用药习惯；临床药师；培养；沟通；合理用药
[中图分类号] R95 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）04-122-05
临床药师的主要职能是与临床医生共同为患者制定安全、合理的给药方案。如何使药物的应用更加安全、有效、经济，目前已成为了医务工作者及患者关注的问题[1]。我国医院药学技术服务模式正向以患者为中心的方向靠拢，临床药师的重要性也在逐步建立起的临床药师制度中得到体现。但由于多种因素影响，致使我国目前临床药师专业人才缺乏。为了分析这种现象的原因并寻找解决的方法，增进医生、临床药师与患者之间的沟通，促进临床用药安全。我们对广州其中六所医院的医生、临床药师和患者展开了问卷调查。
1 资料与方法
1.1 一般资料
设计三种不同类型的问卷，于2014年7～10月，逐一对广州市省人民医院、广州市第一人民医院、省中医院、广州军区广州总院、广州红十字会医
院、广东省司法警察医院6所医院共68名医生、74名临床药师和115例患者进行问卷调查，并现场回收问卷。三类问卷的被调查者男女比例皆接近1∶1。
1.2 统计学方法
问卷调查结果通过SPSS19.0建立数据库并进行统计分析。采用单因素分析方法对资料进行描述和分析，对定性问题进行总结归纳分析。
2 问卷发放及回收情况
本次调查医生部分的问卷共发放了68份，实际回收68份，有效问卷为68份。临床药师共发放了74份问卷，实际回收74份，有效问卷为74份。患者部分共发放了150份问卷，实际收回115份。有效问卷为115份。三种问卷的有效回收率皆为100%。
3 被调查者的基本情况
3.1 年龄阶段分布
被调查者中，医生年龄阶段为90后的居少数，仅有5.88%，而60后、70后和80后所占的比例大体相当；临床药师以80后为主，占总体的66.15%；患者年龄阶段分布较多，处于30后、40后和00后两端所占的人数较少，中间年龄阶段的分布则较为均匀，且以80后所占22.61%的比例最大。另外，医生、临床药师和患者男女比例皆接近1∶1。见图1 ～ 3。
3.2 月收入情况
医生和临床药师月收入分布状况大体相同，月收入主要集中在3500～7000元，而患者月收入多以3500元以下为主。见图4 ～ 6。
4 调查结果分析
4.1 医生与患者的用药习惯
医生长期开方的药物多以西药为主。同是医保药物的情况下，医生和患者更倾向于选择全进口的药物。同时，一种药物在疗效和价格完全一致，口味亦大同小异的情况下，医生和患者选择吞服型的药物更为普遍。
另一方面，73.53%的医生和66.09%的患者在选择药物的时候，最先关注的因素是药物的疗效。在提及医生对处方药保质期的关注度方面，只有51.47%的医生表示有认真关注，56.52%患者会关心药品保质期长短。见图7 ～ 10。
4.2 患者对临床药师的信任度
调查结果发现，患者去医院看病是听取医生建议的人数占80.00%，而听取临床药师建议开药的仅占2.61%；当使用某种药物出现轻微不良反应时，50.00%的患者会选择停用药物并去医院看医生，而仅有10.71%的患者会选择停用并去医院咨询药师。见图11。
4.3 医生对临床药师的认知和态度
医生对临床药师这份工作能清晰了解的仅有17.65%。在遇到特殊用药或手术后用药，一般需要医生和临床药师共同制定给药方案。但仅有56.52%的医生表示这种情况需要积极的与临床药师合作；虽然83.82%的医生认为临床药师在患者用药方面起到了“帮手”，但排斥、较排斥临床药师参与临床的医生还是占大多数。
4.4 临床药师的专业背景及日常工作情况
参与调查的临床药师中，63.51%的药师为药学专业，33.78%的药师是属于临床药学专业。过半数的药师不具有医学和药学的双重背景。多数药师的工作经验只有3～5年甚至3年以下，工作在10年以上的仅有14名。另外，87.83%的临床药师自觉自身医学基础知识薄弱，临床上缺乏经验。日常工作中，39.19%的药师表示在与医护人员进行沟通和交流的时候是存在一定难度的。所有受调查的临床药师在与医生合作的过程中都出现过意见分歧。当意见相左时，82.19%的临床药师会委婉地对医生提出建议，并积极与之沟通、讨论，根据患者的病情、病例寻求最佳用药方案。
4.5 临床药师对阻碍临床药师制度和临床药学发展原因的看法
42.11%的临床药师认为阻碍临床药师制度推行的原因是国家没有相应的法律法规来确定临床药师的地位，27.63%的临床药师认为是医院管理制度的设计中，没有相关临床药师的岗位安排。关于目前制约临床药学工作开展的主要原因，多数临床药师们认为最主要的因素是医院领导、临床医生以及患者对临床药学的重要性认识不够，也有些临床药师认为药学人员自身的专业素质低、国内药学教育制度不完善以及药师与临床各专业人员的沟通和协调能力不足。
5 讨论
5.1 医生和患者用药习惯特点凸显，完善国产药质量管理体系势在必行
调查结果显示，在同是医保药物、疗效口味等都相同的情况下，医生和患者更倾向于选择吞服型药物。他们多数认为，吞服型药物更容易保存、携带也比较方便。另外，绝大多数医生和患者在选择药物方面，首要关注因素都偏向于药物的疗效，对药物保质期长短也没有引起足够的重视。我们知道，有效性和安全性是医学药品开发的最主要目标。有效性相对的问题就是安全性，大多数药品在具有疗效的同时也伴有副作用。而药物作为临床医生的重要治疗手段之一，除关注疗效，也更应关注药物的安全性。特别是口服药物，安全第一。药物的安全性也只有在有足够保障的情况下，患者才能放心用药[2]。近年来国内的药害事件时有发生，国产药物的安全性面临着严峻考验。“糖脂宁事件”“香丹事件”等都给社会带来了严重的危害。这导致了普通民众以及部分医务工作者对国产药品质量的不信任，他们对进口药物和合作药物的信赖度要远高于国产药物。国内药品市场中进口药占了大部分的份额，这给我国药品生产企业的经营状况带来了巨大的冲击。因此，对比分析国产药品和进口药品的质量差异，促进国内药品生产企业完善质量管理体系势在必行。只有提高国产药品质量，才能为人民群众安全用药提供有效保障[3]。
5.2 加大对临床药师的宣传力度，提高患者的依从性有利于促进临床合理用药
临床药师在指导患者合理用药中扮演着重要的角色。但患者对临床药师这个岗位的认识并不清晰，对临床药师指导用药的信任度并不高。这不利于临床药师开展临床工作以及临床的用药安全[4]。调查结果分析，80%的患者在医院开药只会听医生的建议，同时，超过80%的患者选择药物的依据只根据医生的处方内容，患者也更看重医生的经验而非名气、学历。患者对医生用药指导的信任程度明显高于临床药师，同时，患者对医生开方用药的治疗效果期望较高，可见医生对患者的用药方面起着主导作用。多数患者对临床药师存在的必要性也是持无所谓的态度，这点使得医生和临床药师形成了鲜明的对比。因此，促进临床合理用药，加大对临床药师的宣传力度显的非常重要。传统的宣传形式和手段中，包括座谈会、展览、知识竞赛、征文、广场活动等。另外，互联网凭借其覆盖面积广、传播速度快和影响范围大的特点，也是现代宣传手段的一大利器。通过加强对临床药师的宣传力度，不但能让广大群众清楚了解临床药师这个新型的医疗职务，提高那些对临床药师了解不多医生的认知度和接受度，还有利于促进医生与临床药师在工作上的合作。同时，也有利于加强患者合理用药意识，提高患者对临床药师的依从性，促进医生、临床药师、患者三者之间的沟通，实现临床合理用药[5]。
5.3 完善临床药师自身知识结构，增强与医生的沟通是纠正医生对其工作认知偏差的关键
调查发现，近四成临床药师与医护人员沟通和交流时存在一定的难度。虽然自从医疗机构建立了临床药师制度后，多数的医生认为临床药师在患者用药方面对自己起到了“帮手”的作用。但是，大多数医生仍对临床药师参与临床工作带有排斥心理。即使临床药师岗位的必要性和药师下临床的重要性是药学界强调的重点，医生对此却知之甚少。绝大多数医生认为药师仅仅是向患者解释医生的用药情况和用药教育，是在重复医生的工作内容。因此，对临床药师的工作不能给予支持与配合[6]。事实上，药师利用其专业知识为医生提供药学支持与服务，帮助医生制订药物治疗方案。其目的在于促进合理用药，保障用药的安全性、有效性和经济性。所以，药师是医生的助手和患者的朋友，药师的工作需要医生的理解与配合。遗憾的是，我们发现，多数的临床药师并不具备医学和药学双重背景的，甚至有87.83%的临床药师自觉自身医学基础知识薄弱，临床上经验缺乏，临床经验超过10年的药师仅有14个。针对这些问题，我们建议，先要让临床药师熟练掌握专业范围内药品的相关知识及其理论研究进展，这是药师开展临床工作的前提[7]。另外，对在职药师实行继续教育，此项措施多数临床药师认为对他们是有帮助的。这有利于让临床药师细致掌握和深刻理解所学的专业知识，提高他们对疾病诊断和用药的分析、判断能力，实现理论知识应用于实践的最大转化。同时，在这些基础上，把临床技能和药学知识很好地联系起来，改善临床药师与医生和患者之间的沟通能力，促进临床药学工作的开展。
5.4 优化高校临床药师培养模式，建立健全的法制制度是实施临床药师制度的有力保障
多数被调查的临床药师认为，医院领导对临床药师的重视程度在一定条件下制约着临床药学的发展。其次，国内陈旧的药学教育模式也制约着我国临床药师制度的发展。为加强临床学科和实习教学，讨论药学教育的改革，我们可以参考美国有关学术团体及药学界知名人士中不少人强调的意见，即将药学教育学制从4～5年（学士水平）延长到6～7年（博士水平）[8]。因为我国高校临床药学专业在化学学科的教学上仍占较大比例[9]。高校药理学和课临床药理学程的教学内容及要求跟其他专业相比，并没有多大的区别，其实践教学均在学校实验室完成。这对学生的顶岗实习和就业后对药师工作的适应产生了直接的不良影响[10]。为此，我们认为，高校的药学教育应该进行相应的改革，补充师资力量与教学设备。有必要鼓励医药院校的在职教师参加科研和药学实际工作、鼓励有经验的医药工作者以正式或兼职的形式加入到教师队伍当中。只有通过适当延长专业修学学制，加强大学生临床药学理论学习与实践相结合的能力等，才能使高等药学院校毕业生在实际工作中做出更好的贡献[11]。
另外，从调查结果中，多数临床药师认为规范临床药师制度的实施是需要健全的法律体系来维护的，健全的临床药师法治制度对临床药师开展临床工作有重大作用[12]。若能在法律的角度赋予临床药师在处理临床用药问题上拥有一定权力，并从法律上明确临床药师的责任与义务范围，规范临床药师的工作。避免“药患纠纷”以及医生和临床药师工作责任相互推诿的现象。同时，也有利于加强医生和临床药师良好、规范地合作，促进临床用药安全[13]。
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（收稿日期：2014-11-27）