梅人朗 编译
摘要：本文作者是世界医学教育联合会（WFME）主席，1996年以来，他一直致力于医学教育全球标准的开发，本文论述了以下几个问题：（1）对全球标准和认证的需要；（2）WHO/WFME的战略协作伙伴关系；（3）医学教育认证制度的指导方针；（4）全球标准的界定；（5）国际质量保证和认可的促进。
关键词：医学教育；全球标准；认证；质量保证
中图分类号：Ｇ６４9.1文献标识码：Ａ文章编号：1672-0059(2007)03-0083-06
Global Standards and Accreditation in Medical Education: A viem from the WFME
Hans Karle, Translated by Mei Renlang
(School of Public Health,Fudan University,Shanghai 200032,China)
Abstract：The author, Professor Hans Karle is the president of the World Federation for Medical Education(WFME), since 1996, he has devoted to developed the global standards and accreditation in medical education. This article describes the following topics: (1) the need for global standards and accreditation; (2)the WHO/WFME strategic partnership; (3) guidlines for accreditation systems in medical education; (4) definition of global standards; and (5) promotion of international quality assurance and recognition.
Key words：medical education; global standards; accreditation; quality assurance
总体上说，世界医学教育联合会（World Federation for Medical Education, WFME）作为一个关注医师教育和培训的全球组织，其使命是通过发展高水平的医学教育来改善全民的健康。
WFME是一个呈伞状结构的国际组织，它由六个地区性医学教育联合会和世界各国的医学教育联合会共同组成，是一个同世界卫生组织（WHO）建立联系的非政府间组织。
本文将论述以下五个问题：（1）对全球标准和认证的需要；（2）WHO/WFME的战略协作伙伴关系；（3）医学教育认证制度的指导方针；（4）全球标准的界定；（5）国际质量保证和认可的促进。
对全球标准和认证的需要
随着医疗行业国际化的发展，在实践中也出现了如何维护医疗服务安全和合理使用医生人力的问题。近些年来，在国际化、全球化和跨国界教育框架中，在信息和通讯技术，以及医生跨国界跨地区流动的推动下，医学教育领域出现了如同高等教育其他领域一样的趋势，也从经济上和管理上提出了许多问题。例如在一个由营利性和非营利性提供者构成的多样化组合中，卫生服务和医学教育出现了商业化和私有化的倾向。当前，高等教育已经成为一种由世界贸易组织控管的商品，然而，把教育当作一种商品，它们就不太可能会一直关注到质量问题。因此，在对这些问题作出回应的过程中，其重点必然会转到以协调、标准化、认证和资格的相互承认为内容的质量保证制度上来。
在过去几年中，国际高等教育界已经就质量保证制度问题提出了一系列的倡议，接纳这些倡议的机构包括联合国科教文组织（UNESCO）、经济合作与开发组织、大学国际联合会、大学校长国际联合会，以及高等教育质量保证机构合作网等。与此同时，在地区一级也提出了许多类似的倡议，例如在欧洲地区，他们通过高等教育质量保证联合会和波隆亚宣言，力争建立欧洲层面上的高等教育质量保证体系。后者已经成为推进拉美地区和非洲地区高等教育的一种资源。
医学和医学教育的全球化表现为医生人力的国际流动和跨国界教育的发展。就跨国界教育来说，其形式是多种多样的，包括学生、教师和教育培训项目的流动，在国外建立分校，运用各种技术（如e-学习）来开展远程学习等。全球化过程是由便于界定医学教育全球标准的共同课程和管理措施来支撑的，例如以学生为主导的教育方法、在教学和评价中基础科学与临床学科的整合、强调临床技能和沟通技能的培训、扩大临床培训的场所，包括技能实验室的使用、确定教育经费的支持、在教育培训项目开发过程中增加课程委员会和学生的影响力，以及加强对教育工作的领导，等等。
制定医学教育全球标准是必需的，因为它是实现医学教育全球化的基础。为克服因卫生服务制度改变，机构的因循守旧，以及不恰当的管理与领导而带来的挑战和问题，制定和规范医学教育全球标准也是必需的。在过去10年中，新的医学院校正在以每年100所的速度迅速增加。目前，全世界到底有多少医学院确实很难统计，据估计大约有2000所，事实上，这个数字完全取决于各国对医学院校如何定义。许多新建立的医学院校，他们往往不了解自己的使命和社会责任，缺乏充分的资源和合适的临床培训和科学研究场所。另外，尚需考虑的问题还有一些医学院校是以营利为目的，许多国家至今对医学院校还未建立科学的认证程序。
WHO/WFME的战略协作伙伴关系
有一时期，医学教育与卫生服务的相互关系常常为某些利益共享者所忽视，但是，近些年来，这一问题又引起了人们的关注，因为人们日益意识到医学院校肩负的社会责任，清醒地认识到医学教育对提高卫生服务质量的重要性，这一趋势我们可以从协调WHO和WFME的一些活动中看出来。2004年，这两个国际组织共同决定制定一项通过改进医学教育来提高卫生服务质量的联合政策。
因此，为实施一项旨在对医学教育施加重要影响的长期工作计划，WHO和WFME决定在这两个国际组织之间建立战略协作伙伴关系。这种战略协作伙伴关系的各种活动将建立在同国家和地区主管当局合作的基础上，包括WHO地区办事处、WFME的地区医学教育联合会、其他国际组织和医学教育机构等。在这一创议中，已经列入计划的活动共五项：（1）建立医学院校共享的信息库，包括有关质量改进过程的信息；（2）在高水平医学院和低水平医学院校之间建立对口援助的工作机制，为促进改革，各发展中国家尤其必须这样做；（3）开发更新医学院校管理的手段；（4）教育革新的鉴定和分析；（5）协同国家或地区一级的组织制定和实施改革计划，并为建立认可和认证制度等活动提供帮助。
WHO/WFME的协作伙伴关系将涉及六个分布在世界各大区的WHO办事处和设在日内瓦的WHO总部。地区的活动包括改革课程、接受能力的建设，以及处理认证过程出现的问题。综合性的亚地区和国家一级的改革计划也正在得到发展，例如东欧和中亚各国、伊朗、厄瓜多尔。许多国家正在以WFME的全球标准为样板，着手制定本国的标准，例如埃及、苏丹和中国。此外，这种协作伙伴关系的影响力也可以在东地中海地区、西太平洋地区和拉美地区的一些国家中看到，例如亚撒哈拉非洲医学院校的接受能力建设，结合对医学院校的综合性评估，目前正在顺利地进行中。总的来说，WHO六个地区办事处的共同目标是建立有影响力的和透明度高的认证制度。
在过去几十年中，为进行医学教育改革，全世界许多地区进一步意识到医学院校肩负的社会责任，以及社会对卫生保健的需要。然而，为满足社会对医生的需求与期望，医学院校应当帮助医生们学会如何应对生物医学知识和技术的迅速发展，养成终身学习的能力，保证他们在新信息和通讯技术方面得到应有的训练。为使医学教育同卫生保健系统环境的变化相适应，对医学教育进行改革和革新是非常必要的。
医学教育认证制度的指导方针
WHO/WFME协作伙伴关系的最新成果是对医学院校及它们的教育培训项目实施认证。对认证的概念，世界各国有不同的理解，因此，这一术语也常常被误用于我们并不认为合适的评价和认可。
高等教育领域的质量保证和认证是建立在外部评议的基础上，现在已为70多个国家所采用。然而，这种制度从一个国家到另一个国家是不同的，即使在同一国家，有时候也会出现差异。政府的和非政府的机构正在主导这一领域的工作，但是，主管教育的机构和主管质量保证的机构之间，其权限总是不很明晰的，目的、目标和方法也各不相同；某些认证过程是自愿参加的，而另一些认证过程则是强制性的；某些认证制度只涉及公立医学院校，而另一些认证制度则涉及所有院校；有些国家对包括医学教育在内的所有高校采用相同的认证制度，而另一些国家则采用普通高校标准与特定专业教育标准合并使用的评估制度。另外，这些差异有时也表现在认证结果的处理上。一个新的问题是，大多数认证制度只涉及本国的医学院校，因此，跨国教育机构往往不受认证制度的控制。例如，在某些情况下，批准在某一国家建立分校，但是它们所培养的医生却不准在这一国家操业。
高等教育合适认证的内容包括：教育机构的建立由谁授权，政府和教育提供者的独立性、透明度，一般标准和特殊标准的使用，基于自我评估和现场考察的外部评估与评议程序的使用，权威的决定，以及最后报告和认证结论的公布等。
在某些地区或某些国家内部，教育认证仍然不是一个可以接受的概念，因此，他们往往采用其他形式的质量保证机制。例如政府的评估是基于将某一学校的教育培训项目同一般的规定相比较，而不是采用自我评估或现场考察的方法来进行。质量也可以通过招生程序、入学考试、统一规定的课程和教育机构本身所组织的自我评估和考察、校外主试人员的利用，以及国家医疗执照考试的要求等途径来提供保证。
针对上述的混乱情况，WHO/WFME决定制定一套适用于认证医学院校及其教育培训项目的原则和指导方针，并于2004年10月在哥本哈根开会，成立了一个由来自23个国家代表六大区的专家所组成的专题工作组。首先，这一工作组就WHO和WFME的作用达成了共识，他们认为，这两个国际组织不是一个认证机构，但是，他们应当支持地区标准和国家标准的提出和审议，促进机构自我评估和外部评估的使用，制定认证的指导路线，促进认证制度的建立，以及完善WHO世界医学院校指南。
在仅有一所或几所医学院的国家，以及缺少校外专家支持的国家，要进行可靠的认证是非常困难的。因此，在这种情况下，就需要通过合作的方法来实施认证。例如将本国的医学院同邻国的某种认证制度挂钩，或者建立地区或亚地区的认证制度。
WHO/WFME以专题工作组的建议为基础的，认证基础医学教育的指导方针于2005年5月正式公布。这些指导方针应当被看作具有一定灵活性的建议，包括某种认证制度的基本要求、法律框架、组织结构、准则或标准、认证过程、认证决定的类型、认证决定的公布，以及采用认证的益处。
认证制度必须在某种法律框架内运作，不是按照政府的法律或法令，就是按照经政府批准的规章制度来实施。必须强调，任何一种认证制度都必须是可信赖的，并得到各有关方面的认可，包括医学院校、学生、专业界、卫生系统和公众。这种认证制度必须建立在学术能力、效率和公平公正的基础上，它必须为使用者，例如学生和卫生当局所了解，并且是高度透明的。所采用的标准或准则必须是预先确定的和有关各方一致同意的，它可以采用WFME的全球标准，按照国家或地区的情况附加必要的说明；也可以是一套适用于医学教育的专门标准。
这一指导方针建设将机构的自我评估和外部的评估结合起来，并在这一基础上作出完全认可、有条件认可、不认可或撤消认可的决定。目前，许多国家在作出认可决定时都采用这一模式。例如美国的医学教育联络委员会（LCME）和澳大利亚医学委员会的认证委员会。按照这些指导方针，必须对教育培训项目作出认可与否的决定，并在作出决定以后予以公布。无论作出何种决定，其认证报告都应当有一段简要的文字说明。
概括地说，通过公布这些指导方针，WHO/WFME的协作伙伴关系应当强调在认证过程中需要采用比较明确的术语和程序，强调认证机构的独立性、透明度，以及预先确定的医学教育标准的使用。同时，这种协作伙伴关系也建议开发非官僚主义的和费用不多的质量保证体系，在发展中国家尤其需要这么做。
全球标准的界定
现有的各种医学教育认证制度中，其运作过程要么缺乏标准，要么就是参照高等教育评估中采用的一般标准，在某些情况下，这些标准非常具体，把认证的重点放到诸如生均占有多少平方米的建筑，有多少个实验室等细节上。
为此，WFME系统地制定了认证的标准，它不仅适用于改革，也可用于认证和评估。按照医学教育的阶段，将认证过程划分为三个部分，即基础医学教育（即本科生医学教育——译者注），毕业后医学教育，以及医生的继续专业发展，此即所谓医学教育认证过程“三部曲”。
1998年，WFME常设委员会在英国的医学教育杂志上著文，提出了一项雄心勃勃的，旨在制定医学教育国际标准的行动计划。这些标准由三个国际性专题工作组会同来自五大洲的76名专家共同制定。专题组的成员是根据专家们的专长来选择，但是，也考虑到专题组成员的地理分布。
认证“三部曲”的标准是2003年召开的WFME世界医学教育会议的主要背景资料，它的全称是《为提供良好卫生保健作准备的医学教育全球标准》。这次会议的直接结果是，这一全球性的医学教育标准为世界各国所接受，重申WFME的任务是着力提高全球医学教育的质量。
2001年，当WFME专题工作组最后敲定它的工作计划以后，有关基础医学教育全球标准项目就一直在不断地探索中，其成果包括为数众多的出版物，在100多次国际性会议上作有关医学教育全球标准的演讲，并将基础医学教育国际标准翻译成20多种语言。与此同时，这一时期还有250余所医学院校通过改革，将这个标准应用到实践中去，有50多个国家将这个标准作为制定本国标准和建立本国认证制度的重要依据。
在界定全球标准的过程中，专题工作组清醒地意识到地区和国家之间在医学教育基础条件，以及管理上存在的差异。WFME专题工作组也讨论了设置全球标准的优缺点（表1）。在平衡了实施全球标准的优缺点以后，专题工作组得出的结论是探索建立医学教育全球标准可能性的时机已经到来。
WFME实施医学教育全球标准项目的目的，首先是制定标准，并将它作为提高医学教育质量的工具，促进主管医学教育的人们去系统地制定他们自己的改革计划和质量保证计划，以便同国际的建议保持一致。第二个目的是把标准作为维护医生国际化的工具，通过对医学教育机构和培训项目建立国家或国际的评估和认证制度，为达到医学教育的最低标准提供保证。
在制定基础医学教育全球标准的过程中，用任何限制性的概念去具体地制定全球标准显然会带来许多不利的影响，实际上，这样做，在某些地方会降低医学教育的质量，因为这样的标准往往把着眼点放在最低要求上，因此，无论什么样的标准，都必须体现一定程度的改变和改革。针对这一情况，导致了WFME作出了将全球标准设计成两种水平的决定：一是一开始就应当达到的，并被用于认证过程的基本标准；二是按照国际上对优质标准的共识，以改革为目的而规定的优秀标准。对于不同的国家和不同的医学院校来说，两种标准的达标水平将取决于医学教育的发展阶段。
WFME的标准是按照教育机构和教育培训项目的层面来界定，涉及的范围包括组织结构、课程内容和教学过程、学习环境、成果能力、管理等所有相关方面。在这些文件中，医学教育“三部曲”的每一部分，其标准由9个大领域和每一个大领域的35个亚领域所组成（表2）。
LCME的标准同WFME的标准相比较，它们之间是高度一致的，WFME的优质标准，大多数指标都被列入了LCME的标准，只不过，LCME的标准则更加详细，更多地考虑到美国的独特传统和需要，而这些特殊性在WFME的标准中，大多数都用注解的方式来表达。WFME的标准也许更加反映了社会的期盼和卫生系统中利益共享者的要求。这两套标准的基本原则是共享的，不需要我们专门加以规定，它们不是限制，而是支持医学教育质量的改善。
WFME的首要目的是为医学院校和医学教育的其他提供者在进行机构自我评估和自我改进时提供一个新的框架，通过由校外专家所组成的同行专家评议委员会，采用评估、协商和现场考察的办法来进一步发展评估和改进方法。
本文一开始就谈到，根据当地的需要和传统，对全球标准加上必需的注解，它也可以作为制定国家和地区标准的样板，尔后，这样的标准可以作为认可和认证医学院校和其他教育机构及其培训项目的标准。
国际质量保证和认可的促进
在医学教育质量保证和认证日益引起国际关注的时候，人们对此也提出了一系列倡议，包括国家认证制度的促进、国际协作伙伴关系的建立、在各种会议和论坛上的合作、全球信息库的建设，以及经认证的教育机构和培训项目的后续认证等。
在WHO/WFME战略协作伙伴关系的框架内，WFME最近制定了一项促进认证的计划。这一计划是以成套组件为基础，包括系统阐述全球标准中国家一级的规范、认证制度的建设、认证过程的指导。制定这一计划的基本内容是界定在国际专题工作组中WFME咨询人员的职能。
同国际上有关伙伴的协作，例如同WHO、UNESCO、WFME及其网络、外国医科毕业生委员会（ECFMG）、国际医学教育和研究促进基金会、世界医学联合会，以及国际医学法规局联合会的合作，对改进质量保证措施的可接受性是极为重要的。
关于医学教育国际标准的地区性合作也正在不断地加强。1975年，欧盟曾签署了一份有关医生资格互认的协议。这一医学法定文件最近已进行了更新，它作为在欧盟范围内医生资格互认和自由流动的依据。界定了本科生医学教育、全科医生教育和专科医生培训的基本要求。自这一文件公布以后的30多年中，其基本要求一直未做修改。已扩大为由25个国家组成的欧盟，目前也出现了许多问题，因为东欧和西欧的教育传统很不相同。在LCME的合作中，美国和加拿大之间必须进行长期持久的协调；而澳大利亚和新西兰在认证方面的协调又是另一种情况。新的关税同盟，例如南美洲的默科萨（Mercosur）和非洲、东南亚地区类似的统一体也正在考虑制定共同的教育标准，建立医生资格互认机制。在阿拉伯湾地区，2001年开始实施了一个以修订后的WFME标准为基础的共同的认证制度。在西太平洋地区，以WFME的标准为基础，系统地制定了地区的标准，并被直接引进到澳大利亚、新西兰、中国、马来西亚、韩国、菲律宾和越南等国。
建立一个储存医学院校认证资料的信息库，将大大地促进医学教育的质量保证和质量提高，因为每一医学院校都力争进入到这一信息库中去。1998年，WFME已经在它的意见书中强调了对经认证的医学院校来说进行这类注册登记的价值。
目前已经建立了三个登录医学院校基本资料的主要信息库，它们是：（1）WHO世界医学院校指南（WHO： World Directory of Medical Schools, WDMS）；（2）国际医学教育指南（International Medical Education Directory, IMED）；（3）国际医学教育信息库协会（Institute for International Education Database, IIMED）。这三个信息库登录了数量不等的医学院校，出现这种情况也许同收集资料的方法不同有关。当前，WHO的WDMS主要采用表格的形式列出医学院校的名称、地址和基本的统计数据，而IMED则录入定性的资料，诸如关于认证的信息。为表明院校已经取得了正式认可，WHO指南所列举的信息经常被曲解和故意地误用。
近几年来，WHO已考虑了今后WDMS应当如何编篡。应各会员国的要求，WHO现已决定开发一个新的卫生专业教育信息库（HPEI），以便（1）提高信息的供给能力和监控卫生人力教育背景的能力；（2）为调控国家的教育能力和投资政策提供一个工具；（3）建立和加强国家的认证制度。WHO倾向于扩充这类信息库，把整个卫生专业而不仅仅限于医学专业，把学术性的和非学术性的教育机构均列入到这一信息库中去，打算增加有关教育机构和培训项目的数量，包括每年招生数和毕业生数、人员自然损耗率、所有权、管理，以及资金筹集等方面的信息。最后，也是最重要的，即有关质量控制方面的信息，例如关于教育机构认证情况的信息（认证机构的运作、采用的标准、认证程序的类型等等）也增补到信息库中去。这一信息库将以互联网为基础，进行定期的更新。
在新的HPEI信息库中，相关资料的收集和处理见图1所示，其基础资料将由各国政府提供，WFME及其网络成员有关认证过程的信息应向信息库的管理员提供支持。
FAIMER、IMED信息库的开发是一件非常鼓舞人心的事，一个重要的进展是，ECFMG和FAIMER已经决定开发一个包括定性资料的信息库，并在开发HPEI信息库的过程中，请ECFMG和FAIMER就技术问题向WHO提供帮助。在开发新的HPEI信息库的过程中，WFME将继续同ECFMG和FAIMER合作，收集和介绍同质量保证相关的信息，包括有关认证过程的信息。将来，经双方努力，将逐步形成一个统一的对经认证的医学院校进行登记的制度。
这一描述新HPEI信息库的计划将自然而然地导致对经认证的医学院进行后续认证的制度的产生，这种“对认证的认证”过程将促进国家认证制度的建立，对现行可信赖的认证机构正在做的工作作出承认，避免不必要的官僚主义政治，形成一个全球性的医学教育认证机构网络。
结论
以下几点值得强调：
1.医学教育受一系列同时对高等教育其他部分也产生影响的各种力量的制约；
2.随着全球化，包括跨国教育的发展，以及新医学院校的迅速增加，医学教育正面临着各种挑战；
3.为促进医学教育，WHO与WFME之间建立了新的战略协作关系，这种关系对促进全世界的医学教育改革、构建医学教育认证制度将具有重大的作用；
4.WHO/WFME制定的认证基础医学教育的指导方针可以作为认证过程的一种工具；
5.WFME制定的医学教育全球标准得到了WHO/WFME所有六个地区的广泛认同，这个标准加上必要的说明，可以作为制定地区和国家认证标准的样板；
6.对医学院校和其他医学教育机构，以及它们的教育培训项目实施国际认证，要求各有关方面提出新的倡议，包括建立国际性协作伙伴关系、国际合作，以及签署国际协议和共同的指令；
7.要开发有关医学院校的全球性信息库，这一信息库应当包括有关质量方面的信息，诸如认证的级别等，以此作为医学教育机构及其教育培训项目后续认可的基础，并为建立医学教育的国际认证打好基础。重要的问题是要调动所有方面的力量，努力为医学教育的质量保证体系构建有效的和可信的工具。
（原文发表在美国医学教育杂志Academic Medicine, 2006, 81(12): S43-S48）
（责任编辑：赵友良）
收稿日期：２００7－０3－25
译者简介：梅人朗，１９３４年生，男，浙江天台人，复旦大学公共卫生学院教授。