[摘要]目的：研究改良Dufoumental菱形皮瓣修复面部皮肤软组织缺损的临床效果。方法：应用改良Dufoumental菱形皮瓣修复面部皮肤缺损，63例患者均为面部肿物切除后圆形或类圆形组织缺损，修复术前皮肤缺损面积为（2.68±1.81）cm2，在缺损周围设计改良Dufoumental菱形皮瓣，转移并缝合固定。结果：皮瓣均全部成活，切口一期愈合，术后随访1个月～3年，创面无明显瘢痕，效果满意。结论：改良Dufoumental菱形皮瓣修复面部缺损效果满意、可靠。
[关键词]改良Dufoumental菱形皮瓣；皮肤软组织缺损；面部美学单位；圆形缺损；类圆形缺损
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）09-0049-03
The Modified Dufoumental Rhomboid Skin Flap Combined with Aesthetic Principle is Applied to Repair Facial Skin Defect
ZHUANG Shu-bo，JI Yue-nan，ZHAO Na，WANG Xin
（Department of Dermatology，the First Hospital of Tsinghua University，Beijing 100016，China）
Abstract： Objective To study the clinical effect of the modified dufoumental rhomboid skin flap in the repair of facial soft tissue defects. Methods Application of modified dufoumental rhomboid skin flap to repair facial skin defect， 63 patients were round or class round after resection for facial tissue defects. The area of skin defect before repair was（2.68±1.81）cm2， the modified dufoumental rhomboid skin flap was designed around the defect， transfer and suture fixation. Results All the skin flaps survived， the incision healed at stage I. And the postoperative follow-up was from 1 month to 3 years， there were no obvious scars on the wound， and the effect was very satisfactory. Conclusion The modified dufoumental rhomboid skin flap in accordance with facial aesthetic units is an effective and reliable technique for the treatment of defect on the face.
Key words： the modified dufoumental rhomboid skin flap； skin and soft tissue defects； facial aesthetic unit； round defect； round defect
基底细胞癌（Basal cell carcinoma，BBC）、鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma，SCC）、色素痣、脂溢性角化症、瘢痕等多好发于面颈部，手术切除病灶后易造成皮肤软组织缺损[1-3]。面颈部缺损或瘢痕破坏了面部美感，给患者心理造成极大影响，严重影响患者的生活质量[4]。按照整形美容外科修复手术原则将容貌以及心理的负面影响降到最低，在彻底清除病灶、防止复发的基础上选择最好的手术修复方案，恢复创面正常的形态和功能。2014年11月-2018年5月笔者科室结合面部美學原理将改良Dufoumental菱形皮瓣应用于修复面部皮肤软组织缺损患者63例，效果满意。
1 资料和方法
1.1 一般资料：63例患者均就诊于清华大学第一附属医院皮肤科，其中男37例，女26例；年龄15～90岁，平均48岁；均为面颈部肿物切除后圆形或类圆形组织缺损，其中基底细胞癌12例、鳞状细胞癌8例、黑色素痣30例、脂溢性角化症12例、瘢痕1例；圆形缺损直径10～40mm。
1.2 手术方法
1.2.1 病灶切除：手术采用局麻加强化或局部浸润麻醉。术前根据病变组织性质、形状以及面部亚单位及 Langer’s 线设计切口线，美蓝标记切口线，拟做圆形或类圆形切除皮肤肿物。各切缘及基底均送术中冰冻病理检查，以明确切缘及基底有无肿瘤，如切缘阳性，进一步扩大切除至术中冰冻病理检查报告切缘为阴性。
1.2.2 皮瓣设计：使用双极电凝彻底止血，对创面周围组织进行评估，充分利用美学原理将手术切口设计在面部亚单位及Langer’s线等处。将Dufoumental菱形皮瓣进行改良，具体皮瓣设计方法：将圆形或类圆形缺损直径画出AB，尽可能使AB线方向与皮肤张力线的方向保持相同，在B点或A点画一条与AB的垂直线EF，在E点或F点的平行处一侧取点C（避免与面部器官垂直会引起面部器官异位变形），连线BC，BC与BF成45°角，BC约等于4/5 AB（0.8倍），在AB延长线上设D点，∠BCD= 60°，使DC=BC。见图1。
切开皮肤至浅筋膜层并沿此层游离皮瓣及缺损周围组织，直接DB拉拢缝合，转移皮瓣，并按缺损形状适度修改皮瓣，原则是宁少勿多，尽量不改变皮瓣的宽度，以免血运受到影响。6-0可吸收线间断缝合皮下和6-0或7-0尼龙线间断缝合皮肤。术后1d换药观察皮瓣血运，术后5～7d拆线。缝合完毕以无菌敷料覆盖皮瓣，不可过分加压，以免造成皮瓣缺血坏死。
2 结果
63例患者面颈部皮瓣均成活良好，创面一期愈合，无“猫耳”形成，无继发畸形。术后随访无复发，五官形态无改变，无明显瘢痕遗留，皮肤颜色与周围相近，外观满意，生活質量良好。
3 典型病例
3.1 病例1：某男，75岁，5年前无明显诱因左侧颞部皮肤肿物，并逐渐长大，近期瘙痒明显，偶有破溃，故来院就诊。体格检查：各系统检查均正常。专科检查：左侧颞部一1.8cm×2.0cm肿块，表面欠光滑。诊断：鳞状细胞癌。治疗：肿物边缘5mm切除肿物，术中快速组织病理检查切除肿物为鳞状细胞癌，切缘干净，未见肿瘤细胞。缺损采用改良Dufoumental菱形皮瓣修复。具体方法同上。术后1d换药观察皮瓣血运，术后7d拆线。术后创面一期愈合，未见“猫耳”形成，眼睑形态未见明显改变，外观满意。面部未见明显瘢痕，皮肤颜色与周围相近，生活质量良好。见图2～6。
3.2 病例2：某女，73岁，3年前无明显诱因左侧内眦部皮肤肿物，并逐渐长大，近期生长迅速，故来院就诊。体格检查：各系统检查均正常。专科检查：左侧内眦部一1.2cm×0.8cm皮肤肿物，表面欠光滑，无破溃。诊断：基底细胞癌。治疗：肿物边缘5mm切除肿物，术中快速组织病理检查切除肿物为基底细胞癌，切缘未见肿瘤细胞。缺损采用改良Dufoumental菱形皮瓣修复。具体方法同上。术后1d换药观察皮瓣血运，术后7d拆线。创面一期愈合，未见“猫耳”形成，眼睑形态未见明显改变，外观满意。面部未见明显瘢痕遗留，皮肤颜色与周围相近，生活质量良好。见图7～11。
4 讨论
随着经济发展，人们对外在美的追求不断提高，尤其是颜面暴露部位的创面修复，要求达到减少继发畸形，尽量减少瘢痕，不影响美观，皮肤色泽相近，外观平整的效果[5-9]。在临床工作中，部分医生推荐采用分次切除法去除面部较大的黑色素痣或肿物，但分次切除给患者增加了很多痛苦，给医生增加了工作量，同时，面部器官较密集并且复杂，切除后可能牵拉相邻器官，导致面部五官变形。且皮肤恶性肿瘤患者切除后修复困难，未完全切除容易引起扩散或转移，需再次手术切除，增加了患者的痛苦，不能达到满意效果；若直接扩大切除，面部的皮肤缺损不能直接缝合，采用游离植皮修复，移植皮片颜色与质地差距较大，影响美观[10-13]。
Limberg学者曾在1946年首先发明菱形皮瓣，由于结构合理，操作方法简单，修复后平整，手术并发症少等优点，Limberg皮瓣及其他改良菱形皮瓣成为修复创面的主要手段[7]。1962年Dufourmentel学者将菱形皮瓣改良设计，其设计的Dufourmentel菱形皮瓣是Limberg菱形皮瓣变化而来，属于局部易位皮瓣。采用旋转和推进的方法将缺损周围正常组织直接覆盖于缺损创面[7]。Webster 30°皮瓣是菱形皮瓣变身而来，30°的移位皮瓣可以有效减少旋转角度，从而避免“猫耳”畸形，适用于鼻周、眼周皮肤软组织缺损[14]。
本研究将美学原理与改良Dufourmentel菱形皮瓣相结合应用于面部皮肤软组织缺损修复中效果良好，现总结如下：①设计皮瓣时尽量将切口选择于在面部亚单位及Langer’s线等隐蔽处。皮瓣设计时皮瓣的长宽比一般≤3：1，皮瓣面积应略大于缺损创面面积，以避免肿胀、收缩等原因致皮瓣张力大影响皮瓣血运；②尽量选用局部浸润麻醉或局部浸润麻醉加强化复合麻醉，将患者痛苦降到最低；③皮瓣要综合考虑，制备皮瓣时深度一般在浅筋膜层，深度必需超过肿瘤生长深度，但切勿过深，避免损伤面神经和腮腺等；④皮瓣设计中尽量避免B、D点与面部五官在一条直线上，以免牵拉变形，导致手术效果不满意；⑤皮瓣设计中皮瓣的终未尖角不宜过小，以免影响未端血供，同时皮瓣角度也不应过大会导致瘢痕过于明显；⑥皮瓣分离过程中需注意，皮瓣的分离要在同一平面，不仅可避免皮瓣内血管网损伤，同时也有助于术后创面平整度；⑦缝合时应先缝合皮瓣供区，先缝合关键点，缝合过程中要注意皮下减张缝合，以免影响血运；⑧手术操作期间应注意止血，面部表情丰富，活动较多，嘱患者避免做夸张面部表情，定期换药，5～7d拆线，局部愈合良好。
面部手术操作精细，对手术技巧要求较高，修复面部肿瘤、外伤、色素痣及瘢痕等原因引起的皮肤软组织缺损时，不改变面部五官的形态，又能达到良好的手术效果，是整形外科医师所追求的终极目标[14]。手术操作简单、快捷，又使术后有较好的美容效果，所以设计皮瓣是手术的关键，设计错误，会造成转移皮瓣坏死，增加缺损创面，从而使愈后瘢痕明显，手术以失败告终[15-17]。面部缺损创面多为圆形或类圆形，改良Dufourmentel菱形皮瓣能够不浪费正常皮肤软组织，设计简单灵活，可结合美学原理将手术切口设计在面部亚单位及Langer’s线等处，达到最好美容修复效果。将改良Dufoumental菱形皮瓣应用于面部皮肤软组织缺损是最佳选择。
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[收稿日期]2018-06-07 [修回日期]2018-07-10
编辑/朱婉蓉