【摘要】 目的 探讨急性肾损伤(AKI)的病因及预后。方法 155例AKI患者，依据年龄划分，老年组60例，非老年组95例，两组均给予常规的非透析治疗和（或）在此基础上加用透析治疗。对比分析两组患者的病因及预后。结果 老年组AKI病因主要以肾前性多见（P＜0.01），非老年组以肾性多见（P＜0.01）。老年组患者肾损害程度显著高于非老年组（P＜0.01）。老年组合并原发慢性病的百分率显著高于非老年组（P＜0.01），存在多器官功能障碍综合征（MODS）者显著多于非老年组（P＜0.01），需要血液净化治疗者显著多于非老年组（P＜0.01）。非老年组的预后显著好于老年组（P＜0.01）。结论 老年AKI患者多死于MODS、重症感染和心血管疾病、糖尿病等合并症，而非老年AKI患者死于感染多见。积极防治MODS和各种慢性疾病，可明显降低老年人AKI发病率和病死率。
【关键词】 急性肾损伤；老年人；病因；预后
文章编号：1003-1383(2012)04-0480-04
中图分类号：R 692.5 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.011
Analysis of etiology and prognosis of the acute kidney injury of 155 cases
ZHANG He,HUANG Weihua,NING Jun
(Department of Nephrology,The First People’s Hospital of Qinzhou,Qinzhou 535000,Guangxi,China)
【Abstract】 Objective To investigate the etiology and prognosis of acute kidney injury(AKI).
Methods 155 patients with AKI were divided into the elderly group (60 cases) and the young group (95 cases) according to their ages. The two groups were both treated by conventional non-dialysis and dialysis. The etiology and prognosis of both groups were analyzed and compared to each other.
Results The causes of AKI of the two groups were different significantly（P＜0.01）. The common causes of AKI in the elderly group were pre-renal factors, while the main causes in the young group were renal parenchyma injury.The elderly group had significantly worse injury than the young group（P＜0.01）. And they had higher rate of suffering primary chronic diseases and MODS than the young group （ P＜0.01）.Therefore,in the elderly group more patients needed blood purification treatment（P＜0.01）.The prognosis of the young group was obviously better than that of the elderly group（P＜0.01）.
Conclusion MODS,serious infection,cardiovascular, and diabetes complications are the main causes of death of the elderly patients with AKI,while the young patients commonly die of infection. Active prevention of MODS and other kinds of primary chronic diseases can reduce AKI incidence and mortality in the elderly patients.
【Key words】 acute kidney injury；elderly；etiology；prognosis
最早只有急性肾功能衰竭（Acute renal failure，ARF）而没有急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)这个概念。2005年，国际肾脏病学及危重病学领域的学者组成的急性肾损伤网络（Acute kidney injury network，AKIN）专家组，在荷兰阿姆斯特丹联合举办的研讨会上将ARF改名为AKI，对之前的RIFLE标准重新修改并制定了AKI诊断标准，即AKIN标准［1］。AKI临床上较常见，往往病情危重，病因复杂,肾功能在短时间内急骤恶化，虽然AKI是可逆的,但很多时候可因病情发展迅速,合并症多,治疗不及时而导致慢性肾脏病、终末期肾病以致终身依赖血液透析或腹膜透析，甚至导致患者死亡。有文献报道AKI的病死率高达44%［2］。据近年统计，急性肾损伤患者约占住院患者的5%，重症监护室患者的30%［3］。在一般住院患者及老年病科住院患者中，老年AKI患者占同期AKI患者总数的57%～64%。为此，我们对155例AKI患者进行病因及预后分析，为AKI的防治提供参考。
资料和方法
1.一般资料 我院2006年1月至2010年12月收治的内、外科及重症监护室中AKI患者共155例，其中男性90例，女性65例；发生AKI前存在慢性肾脏病48例，存在慢性肾小球肾炎者16例，糖尿病肾病者12例，高血压病并良性小动脉性肾硬化症者9例，先天性多囊肾8例，梗阻性肾病3例。其他原有慢性病患者16例。依据年龄划分，非老年组：60岁以下者95例,平均(38±21)岁；老年组：60岁以上（含60岁）者60例，平均(73±13)岁。
2.致病因素分类及诊断标准 AKI致病因素分为3类［4］:①肾前性:指各种局部或全身因素致双肾动脉栓塞、血容量减少和（或）心输出量不足引起肾供血不足；②肾实质性(肾性):指各种原发或继发性肾小球肾炎、急性间质性肾炎和急性肾小管坏死等继发、引起的肾实质性损害，可伴尿检异常（血尿、蛋白尿、尿中白细胞阳性、尿比重变化）；③肾后性:各种检查提示存在明确的泌尿系结石、肿瘤性病变、前列腺增生等肾后性梗阻的因素。AKI诊断标准采用AKIN标准，AKI定义为:肾脏功能或结构方面的异常(包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物异常),时限不超过3个月。AKI的诊断标准为：48 h内Scr升高≥0.3 mg/dL或Scr值≥150%基线值或尿量减少(<0.5 ml•kg-1•h-1)超过6 h。分为3期:符合诊断标准者,若Scr值≤200%基线值或尿量减少(＜0.5 ml•kg-1•h-1)超过6 h为1期；Scr值>200%基线值且<300%基线值或尿量减少(＜0.5 ml•kg-1•h-1)超过12 h为2期；Scr值>300%基线值或者Scr值≥4.0 mg/dL(354 μmol/L)伴急性升高至少0.5 mg/dL(44 μmol/L)或尿量减少(＜0.3 ml•kg-1•h-1)超过24 h或无尿超过12 h为3期［1］。AKIN标准重点修改的地方在于:①AKIN标准中诊断AKI的血肌酐升高的绝对值更小(≥0.3 mg/dL),提高了诊断敏感性。②AKI标准的诊断时限约束在48 h内,强调了Scr的动态变化,为临床AKI的早期干预提供了可能性。③AKIN标准将所有接受肾替代治疗(RRT)的患者划分为：1级、2级、3级等三个等级，级别越高，肾损伤程度越严重。
3.治疗方法 所有患者均给予常规的非透析治疗和（或）在此基础上加用透析治疗。非透析包括饮食和营养支持、纠正致急性肾损伤的可逆病因、维持体液平衡、积极控制感染、维持水电解质和酸碱平衡等治疗。存在明显尿毒症综合征，包括高钾血症、高容量负荷且利尿剂治疗无效、心包炎、严重脑病等加用透析治疗，非老年组心血管功能较稳定时多采用间歇性血液透析，每天或隔天1次；老年组心血管功能不稳定时采用腹膜透析，若同时存在多器官功能障碍时采用连续性肾替代治疗（CRRT）。
4.观察项目 观察分析患者的临床资料，包括AKI原因、诊断及急性肾损伤的程度、治疗、预后等。
其中疗效判断标准分别为：①治愈:BUN、SCr下降至正常范围，尿量正常；②好转:症状、体征改善，BUN、SCr较前下降50%以上,但未恢复至正常水平；③死亡:临床死亡或病情恶化，放弃治疗并经追踪后证实死亡。
5.统计学分析 用SPSS 15.0统计软件作统计处理，计数资料数据采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.两组患者的病因比较 老年组AKI病因主要以肾前性多见（P＜0.01），非老年组以肾性多见（P＜0.01）。肾前性病因中老年组以呕吐、腹泻、手术致大量失去体液或血液或严重进食、输液不足、心血管疾病、感染多见，非老年组以外伤、手术等创伤为主。肾性因素中老年组以药物（中草药、西药）中毒为主，而非老年组以急性肾脏疾病为主。肾后性病因老年组主要见于前列腺增生、泌尿系统结石及肿瘤，非老年组以输尿管结石为主，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.两组患者肾损伤程度的比较 老年组患者肾损伤程度显著高于非老年组（P＜0.01）。见表2。
3.两组患者的合并症及治疗方式的比较 老年组合并原发慢性病的百分率显著高于非老年组（P＜0.01），存在多器官功能障碍综合征（MODS）者显著多于非老年组（P＜0.01），需要血液净化治疗者显著多于非老年组（P＜0.01）。见表3。
4.两组治疗效果的比较 非老年组的预后显著好于老年组（P＜0.01）。死亡病例中，非老年组死于感染多见，而老年组多死于MODS、重症感染和心血管疾病、糖尿病等的合并症。见表4。
讨 论
1.AKI的发病机制 AKI发病机制复杂，虽然近十多年来血液净化治疗方法不断增加、更新、改进，AKI死亡率已较前降低，但其死亡率仍在较高水平，即使血肌酐的轻度变化也会影响患者的死亡风险。有报道老年患者其AKI死亡率可达60.9%［5］，故对AKI宜作出早期诊断和临床干预。据过去标准，血肌酐每天增高≥26.4～88.4 μmol/L或其绝对值≥176.8 μmol/L,持续2天至2周，即可诊断ARF。但过去ARF诊断标准不能及时、更准确反映肾脏早期损伤, 需要其他的诊断指标对急性肾损伤进行评价,如肾损伤分子-1 (KIM-1)［6］,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C［7］,白细胞介素-18(IL-18)［8］等。随后大量研究显示肾脏轻度损伤可明显增加ARF发病率和病死率［9］。因此AKIN制定了上述新的急性肾损伤共识以指导、改进甚至规范急性肾脏损伤的诊治。
本研究发现，老年组AKI病因主要以肾前性多见（P＜0.01），非老年组以肾性多见（P＜0.01）。老年组合并原发慢性病的百分率显著高于非老年组（P＜0.01），存在MODS者显著多于非老年组（P＜0.01），需要血液净化治疗者显著多于非老年组（P＜0.01）。非老年组的预后显著好于老年组（P＜0.01）。死亡病例中，非老年组死于感染多见，而老年组多死于MODS、重症感染和心血管疾病、糖尿病等的合并症。提示老年患者发生AKI前均已经患一种至几种慢性病，而这些疾病可导致老年人心、肺、肾等器官的贮备能力与应激能力明显下降，在应激情况下极易发生AKI并进一步影响其预后［10］；此外MODS可明显影响老年AKI的预后，需要高度重视和警惕，不断提高MODS的早期识别能力以作及时处理，是改善预后的有效途径；老年组肾性因素中以药物中毒为主，提示高龄患者对药物毒性反应增加，对肾缺血更敏感及更容易发生AKI，故在临床工作中预防、及时发现可致肾前性肾损伤的因素，补足血容量和防治休克，积极防治感染，改善甚至纠正心力衰竭，积极控制高血压及糖尿病、尽量避免使用肾毒性药物等，避免向肾实质性AKI乃至不可逆性肾功能衰竭发展十分必要。本研究还发现，老年组患者肾损害程度显著高于非老年组（P＜0.01），即大部分入院诊治的老年患者的肾损害均已较重，可能由于意识方面的原因，原本仅仅为部分AKI 1级、AKI 2级的老年患者，对本身疾病不够重视而不积极住院诊治所致。也提示临床工作中有可能已经漏诊一些病情较轻的老年AKI患者，值得注意。
2.AKI的诊断治疗 对于AKI的诊治，我们认为需注意把握以下几方面:①及时诊断：在有引起肾缺血或中毒的背景下，尿量明显下降至少尿或无尿标准，肾功能短时间内急剧恶化即应确立AKI诊断，当诊断不明确时，及时肾活检具有重大意义，能明确诊断，避免错误治疗。②强调去除病因、原发病治疗：这对防止AKI发生、进展，促使肾小管功能恢复具有重要意义。③呋塞米、甘露醇的使用：发生AKI时早期使用上述两种药，可将部分少尿型AKI转变成非少尿型AKI而改善肾小管功能。但应忌滥用，特别是大剂量应用呋塞米可损害听力，加重多种造影剂、氨基糖甙类抗生素引发的肾损伤；而甘露醇引发AKI多见于其诱发急性高血容量、急性左心衰后的继发肾损伤。故一旦AKI明确诊断，宜谨慎使用呋塞米和甘露醇。④血液净化治疗：发现肾功能损害，应及时请肾内科医师会诊指导治疗；一旦AKI诊断成立，应根据病人有无高血容量和心功能不全、酸碱失衡及电解质紊乱、肾功能进行性损伤程度决定血液净化的时间和方式，原则上应该早期血液净化以避免严重尿毒症代谢及机体内环境紊乱，有利于肾功能恢复和改善全身病况。血液净化治疗方式选择：单纯性AKI（除原发病外，仅肾脏受损且不存在高分解状态和脑水肿、感染性休克）：每天一次或隔天一次的间歇性血液透析即可，注意透析过程中，要避免出现低血压所导致的暂时性肾灌注不足，其所带来的治疗性肾损伤不利于肾小管上皮细胞功能恢复；重症AKI（AKI伴高分解代谢、心血管功能差、感染性休克、脑水肿等）或包含AKI的多脏器功能损害：可行持续性肾替代治疗（CRRT），较间断性血液透析具有溶质清除率高、血流动力学影响小的优点，并且可清除多种炎症介质，改善机体炎症状态，可随时调整其容量超滤，为深静脉营养治疗创造了条件。可以说CRRT为AKI尤其是重症AKI的治疗开创了新时代，也为多脏器功能损害的治疗提供了新的办法。⑤营养支持治疗：它直接影响了AKI治疗的预后。⑥抗感染治疗：积极的抗感染治疗可减少AKI的发生，减少住院患者住院时间，提高AKI的治愈率，降低死亡率［11］。⑦机械辅助呼吸的应用：对重症AKI或包含AKI的多脏器功能损害，须高度警惕成人呼吸窘迫综合征（ARDS）发生，及早检查动脉血气分析及胸X线片。一旦确诊，及时行机械辅助呼吸治疗。
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(收稿日期：2011-12-25 修回日期：2012-07-27)
(编辑：梁明佩 英文审校：梁 宇)