【摘 要】为了给药学专业学生提供全面和最新的抗心律失常药物的药理学相关指导。本文通过设计高质量的跨学科系列课程、文献检索、课堂练习、病例分析和“雨课堂”互动，让学生有机会将所学的心律失常药物治疗的知识应用于临床病例，并培养学生积极探索的精神，为后续的学习打下坚实基础。
【关键词】心律失常；抗心律失常药物；药理学
中图分类号： R969 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2018）26-0217-002
DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.26.099
Teaching the Pharmacology of Antiarrhythmic Drugs
LU Jun
（Guilin Medical University，Guilin Guangxi 541004，China）
【Abstract】To provide pharmacy students with highly integrated，comprehensive and up-to-date instruction related to the pharmacology of antiarrhythmic drugs，this article presents an integrated approach including interdisciplinary series of classes，literature reviews，short quizzes，case write-ups，and classroom discussion.The pharmacy students are able to work through complex patient cases by applying the foundational knowledge they received in pharmacology.Moreover，our teaching design aims to stimulate student’s active learning and provide a solid understanding of future studies.
【Key words】Arrhythmia；Antiarrhythmic agents；Pharmacology
0 前言
《Lancet》全球疾病负担研究结果表明，从2006年到2016年全球心脑血管疾病死亡率增加了14.5%。仅2016年因心血管疾病造成的死亡人数多达1760万人，稳居疾病死亡人数首位。其中缺血性心脏病和脑血管疾病共占所有心脑血管疾病死亡的85.1%[1，2]。在中国，心血管患病率远远高于肿瘤及其他疾病，并呈现持续上升状态，是我国城乡居民总疾病的主要死亡原因。尽管随着科学技术日益更新，紧急医疗也取得长足发展，但每年由心律失常导致的心源性猝死仍然造成数十万人死亡[3]。心血管疾病造成的巨大医疗和社会负担，已成为我国乃至全球的重大公共卫生问题，因此防治心血管疾病刻不容缓。
引起心律失常有诸多因素，包括心肌缺血、电解质异常、离子通道突变[4，5]以及药物应用（包括抗心律失常药物）。心律失常的患者可表现出多种类型的心律失常或传导缺陷。而且用于治疗心律失常的药物中有许多具有复杂的药代动力学特征、作用机制和潜在的副作用。因此这些因素都突出知识型药剂师在管理心律失常药物治療中的重要作用。此外许多心律失常患者可能患有其他心血管并发症，并同时服用其他药物治疗。因此，除了广泛了解药物本身之外，药剂师还需掌握药代动力学方面的专业知识，明确潜在药物相互作用以及确保患者安全有效的服用药物。
本文旨在介绍一种向药学类学生讲授关于抗心律失常药物的综合方法。为了使这种综合教学方法有效地发挥作用，教师必须在讲授抗心律失常药物的同时，教授各种学科（心血管生理病理生理学、心血管药物化学、药代动力学和治疗学）的知识点，并基于病例的研究基础上，与学生进行良好的沟通和互动，以确保课程有效传递。
1 《抗心律失常药》教学现状分析及授课体会
由于高度复杂性和细节性，抗心律失常药常常令学生望而生畏。如果学生不完全了解心肌细胞动作电位，以及各种离子通道和自主神经系统在调节动作电位中所起的作用，那么他们将难以理解各类抗心律失常药物的作用机制。为了充分掌握抗心律失常药，学生需要对心脏解剖，传导通路和心肌细胞电生理有深入的了解。但在授课过程中发现，学生无法与已学过的解剖学和病理生理学知识建立联系，从而产生畏难情绪；机械式的照本宣科，使学生产生厌学情绪。因此，授课时应从基础知识入手，逐步建立相关知识点脉络，并逐渐复杂化，直至学生适应抗心律失常药的研究特征，便于其进行系统的学习。
2 教学设计
2.1 结合学生学过的知识讲授抗心律失常药
我校药学专业的学生在学习药理学课程之前，需要完成解剖学、生理学、生物化学等预备课程。在第二和第三学期，学生分别完成了72个学时的人体解剖生理学和45个学时的病理生理学。在此基础上，引导学生回顾循环系统和心脏结构解剖，向学生展示心脏传导通路、起搏点和心肌细胞动作电位等，为了让学生理解抗心律失常药物的作用机制，重点讲解特定离子通道在动作电位的每个阶段中发挥的作用。
2.2 抗心律失常药的授课内容概述
2.2.1 动作电位
在开始讲授抗心律失常药物之前，教师重点讲解心肌细胞相对和绝对不应期的概念，提出几个关于“变化”动作电位（即绝对不应期延长等）的PowerPoint幻灯片，并询问学生这种动作电位的变化是否会导致心律失常或抗心律失常。这项练习的目标是让学生分析动作电位变化，并将动作电位的变化与实现这些变化的离子通道相匹配，这对抗心律失常药物的学习起到了有效的引导作用。
2.2.2 抗心律失常藥
抗心律失常药根据其对心肌电生理效应可分为四类。虽然这种分类有其优点（学生容易理解），但也有缺陷，即许多属于相同类别的抗心律失常药可能具有高度多样化的作用。因此教师必须在授课过程中强调这一点。
钠通道阻滞药（I类药物）：钠通道阻滞药具有使用依赖性及频率依赖性的特征，对于快速去极化（致心律失常）的心肌细胞更具特异性，主要用于快速型心律失常的治疗。一些钠通道阻滞药（如1a类的奎尼丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺）也能阻断钾通道，延长心肌细胞动作电位时程（APD）和增加有效不应期（ERP），应用于各种心房和室性心律失常。钠通道阻滞药如利多卡因及其口服衍生物美西律被细分为1b类。此类药物抑制钠通道，促进钾离子外流，可缩短APD，但ERP/APD比值增大，相对延长有效不应期，主要用于治疗室性心律失常。钠通道阻滞剂的第三个亚类为1c类，以普罗帕酮和氟卡尼为代表。此类药物抑制钠通道作用最强（Ia类次之，Ib类最弱），ERP延长，传导减慢，自律性降低，用于治疗室上性心律失常。
β受体阻断药（II类药物）具有间接的离子通道作用，阻滞心脏起搏点电位的交感神经兴奋，抑制钙电流，降低自律性，延长ERP，适用于治疗与交感神经兴奋有关的各种心率失常，也可用于预防心肌梗死后心律失常，降低死亡率。
延长动作电位时程药（III类药物）均阻滞钾通道，延长APD，阻断折返激动。代表药胺碘酮能阻滞钾通道，抑制复极过程，延长APD和ERP，阻滞钠、钙通道，且有一定的和受体阻断作用。尽管其抗心律失常作用范围广泛，但由于多种严重不良反应限制其使用。新一代胺碘酮类似物决奈达隆，结构和疗效与胺碘酮类似，是多离子通道阻断药但无胺碘酮样的心外副作用。索他洛尔对钾通道发挥明确的延长动作电位效应，但也表现出β受体阻滞。
钙通道阻滞药（IV类药物）主要用于抑制窦房结和房室结而减慢心率或抑制房室传导。由于窦房结和房室结的去极化取决于钙离子的移动，因此钙通道阻滞剂如维拉帕米和地尔硫在其中发挥优先效应，主要治疗室上性心律失常。新一代钙拮抗剂，如苄普地尔是一种多离子通道阻滞剂，可用于控制及预防阵发性室上性心动过速。
2.3 课堂互动
由于抗心律失常药物的临床诊疗观念不断更新，即使是课堂上使用的最新教科书，通常也包含有关已经过时或已经进行重大修订的药物信息。因此在授课过程中，教师可给学生提供与当前课堂主题相关的文献，包括临床研究，科学研究或评论。目的是强调随着新的临床研究数据的出现，药物的选择将会发生变化。这也有助于学生意识到他们需要通过终身学习，获得药理学领域的知识并处理复杂的患者病例。
由于抗心律失常药物作用机制抽象难懂，所涉及的理论知识面广，因而学生的学习兴趣不高。为了解决这一问题，教师通过“雨课堂”发布预习课件与课程相关的“指导”问题，要求学生在上课前回顾并尝试回答这些问题，使教师初步掌握学生对即将学习内容的了解情况。在课堂中通过插入简短病例分析，课堂练习，问题讨论以及动画视频，以大约20到30分钟的间隔（学生的平均注意力间隔）穿插，帮助保持学生的课程参与度和专注度。此外学生可通过“雨课堂”平台发表弹幕参与课堂互动，使大班教学人人都能发言。
3 结语
抗心律失常药物的课程对药理学教师绝对具有挑战性。为了让学生彻底了解心律失常的药物治疗，教师必须要全面讲解心脏电生理学，包括传导通路和心肌细胞动作电位。通过互联网与传统教学相结合，使学生掌握药物的作用机制，药物临床应用，配伍禁忌等方面，并引导学生积极思考、大胆质疑，培养学生科学、创新和探索的精神。
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