[摘要] 随着人们生活方式的改变，2型糖尿病的患病率在逐年增高，成为危及人类健康的主要疾病。2型糖尿病会引起大血管及微血管等并发症，其中大血管并发症包括冠心病、缺血性脑卒中及外周动脉疾病，是2型糖尿病致死和致残的主要原因。大血管并发症的主要危险因素包括高血糖、高血压、血脂异常、肥胖、血液高凝状态等。本文对2型糖尿病大血管并发症的防治进展做一综述。
[关键词] 2型糖尿病；血管；并发症；干预
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）22-0156-05
[Abstract] With the change of people"s lifestyle， the prevalence of type 2 diabetes has been increasing year by year and the type 2 diabetes has become a major disease that threatens human health. Type 2 diabetes can cause complications such as large blood vessels and microvessels. Among them， macrovascular complications， including coronary heart disease， ischemic stroke， and peripheral arterial disease， are the major causes of death and disability in type 2 diabetes. Major risk factors for macrovascular complications include hyperglycemia， hypertension， dyslipidemia， obesity and hypercoagulability. This article reviews the advances in prevention and treatment of macrovascular complications in type 2 diabetes.
[Key words] Type 2 diabetes；Vascular；Complications；Intervention
2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的大血管并发症主要指2型糖尿病导致或合并的冠心病、脑血管病及外周血管病，其中冠心病和脑血管病变是引起2型糖尿病糖尿病死亡的主要原因，而外周血管病变的狭窄甚至闭塞是引起外科截肢手术的主要原因。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者合并大血管病变的危险性增加2～4倍[1]，糖尿病大血管病变的机制十分复杂，涉及相关基因的病变以及高脂饮食、运动量减少、抽烟、年龄的增长等诸多环境因素，引起患者肥胖、高血压、血脂紊乱和高血糖，导致大血管病变的发生。高血压以血管内皮依赖、一氧化氮介导的血管舒缩反应障碍 、血管平滑肌的增殖肥厚、大血管弹性下降为特征[2-4]。动脉粥样硬化则与内膜下的巨噬细胞和血管平滑肌细胞共同摄取氧化低密度脂蛋白胆固醇形成泡沫细胞有关；高血糖则主要通过内皮细胞多元醇通路、蛋白激酶C和己糖胺途径等旁路代谢过度激活以及糖基化终末产物的增加导致血管内皮损害[5]。上述危险因素还通过激活血管的炎症信号通路使肿瘤坏死因子等炎症因子增加；通过氧化应激反应增加产生过量超负氧离子；通过胰岛素抵抗、高胰岛素血症使丝裂原活化的蛋白激酶途径激活促使血管平滑肌细胞增殖；血小板功能障碍、纤维蛋白原及纤溶酶原激偶发活物抑制物1等促凝物质增加引起血液高凝状态，这也是目前糖尿病引起大血管并发症的发病机制最常见的解释。只有控制动脉粥样硬化的危险因素才能降低糖尿病大血管并发症及其病死率。目前糖尿病大血管并发症防治的主要策略，包括以饮食控制、运动、戒烟等生活方式干预为基础，控制体重、管理血糖、血压，治疗血脂紊乱和某些情况下抑制血小板聚集等个体化治疗。
1 管理体重
超重或肥胖、腹型肥胖可增加胰岛素抵抗，显著增加动脉粥样硬化性心血管疾病的发生风险。一直以来强有力的研究证据表明管理体重能延缓糖尿病前期进入T2DM，并在T2DM的治疗中获益，降低2型糖尿病合并肥胖患者的心血管事件风险及全因死亡率。中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识[6]肥胖的诊断标准为体重指数（BMI）超重≥24 kg/m2，肥胖≥28 kg/m2，腹型肥胖，腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm。T2DM合并肥胖患者的控制目标BMI<24 kg/m2，男性腰围<85 cm，女性腰围<80 cm。生活方式干预是糖尿病、肥胖在内的所有代谢性疾病治疗的基础，包括医学营养治疗，运动治疗，心理干预。2017年美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病医学诊疗标准指出：对于超重或肥胖的T2DM患者通过强化饮食控制、运动、行为干预治疗每天减少500～750千卡的能量，从而应达到减轻5%以上的体重。对于肥胖的T2DM患者在选择降糖药物时，应优先选择可减轻体重或不增加体重影响中性的降糖药物。降糖同时减轻或不增加体重的降糖药物主要有二甲双胍、胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂、钠葡萄糖协同转蛋白2（sodium and glucose coansporter-2，SGLT-2）抑制剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶（dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP-4）抑制剂[7-9]。GLP-1受体激动剂及SGLT-2抑制剂在减轻体重的同时能减少内脏脂肪，在T2DM合并超重或肥胖尤其腹型肥胖的患者可优先考虑[10]。需要胰岛素治疗的肥胖T2DM患者，联合使用至少一种可减轻体重或不增加体重的降糖药物。经生活方式干预及具有减轻体重的降糖药治疗，体重控制仍不理想者，可联合使用减肥药，但应考虑减肥药对糖代谢的影响及安全性，权衡利弊。肥胖的2型糖尿病患者经非手术治疗后减重不明显或血糖控制效果不理想，可以考慮代谢性手术治疗。