【关键词】冠心病；抑郁；全科医学；精神卫生服务
在中文中，“心脏”和“心理”两个词都共享一个“心”字。从中医文化中，我们也了解到“心总统形神功能”和“形神合一”等东方哲学观点。这些朴素的东方文化提示了心脏和心理的互动关系，以及躯体心病与心理心病的共存现象。一项在中国的研究表明，某医院心脏内科40%的患者同时患有焦虑，24%的患者同时患有抑郁[1]。另外一个最近的研究发现，15%～30%的心血管内科门诊患者和60%～75%的心血管急诊患者中存在躯体和心理疾病共患的情况[2]。不过，在高度专科化的医院环境中，医务人员很可能主要关注躯体上的心脏问题，而忽略精神上的心理问题。北京大学的刘梅颜[3]认为，“双心”共病的发生率高、诊出率低这一现象甚为普遍，因此也推断管理率更低。全科医学以病人为中心和整体人的诊疗策略，通过生理-心理-社会模式，并通过与医院和多学科团队的合作，可以帮助患者管理双心共病。Piterman教授和同事们通过这个案例，与您讨论怎样发现、诊断和管理同时患有冠心病和抑郁的患者。
病 史
汤姆是一位67岁的木工，他妻子2年前死于乳腺癌，现在他自己一个人单独生活。他的儿子和女儿都已经结婚，住在离他不远的地方。在这次生病前，汤姆整天忙碌于自己的木工和家具制造生意。在妻子去世前，他曾经中断过几个月的工作。
汤姆的既往病史包括高血压和高脂血症，分别服用阿替洛尔（atenolol）50 mg和辛伐他汀（simvastatin）20 mg治疗。在这次看病前1个月，他患了心肌梗死，造成局灶性的心血管损伤。医生在他的左侧和右侧冠状动脉上放置了两个支架。他在医院住了1周，出院后转入康复服务项目。他刚刚开始接受康复服务。
这次汤姆找你看病的时间是他出院后4周，他主诉自己极端地疲劳、睡眠很差、缺乏食欲、体质量降低（4周内体质量减少4 kg）、缺乏信心、做任何事情都找不到乐趣、不能考虑重新工作。
你给他进行身体检查，并没有发现什么有意义的体征。他的血压125/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉搏64次/min，规律。没有发现心脏衰竭或贫血的临床指征。胸部听诊未发现异常，神经学检查也没有发现异常。目前的服药情况是每天服用一次如下药物：阿司匹林100 mg，氯吡格雷（clopidogrel）75 mg，辛伐他汀40 mg，雷米普利（ramipril）20 mg，阿替洛尔25 mg。
提 问
问题1：你的鉴别诊断是什么？
问题2：你应该安排哪些实验室检查？
问题3：你要给汤姆讲哪些管理计划？
问题解答
问题1的解答
即便是没有临床指征，某些躯体上的原因也能造成他目前的症状，如贫血（他在服用阿司匹林，因此存在胃肠失血的风险）、糖尿病、甲状腺毒症、潜在的恶性肿瘤等，这些都需要通过检查来排除。
抑郁是可能的诊断。虽然他没有抑郁的既往史，也没有家族史（有情感障碍的老年人通常有既往史和家族史）；但他既有抑郁的危险因素（妻子去世、一个人独居、最近患严重的躯体疾病），也有抑郁的生物学因素（疲劳感、失去食欲、体质量降低、睡眠紊乱），还有心理学上的表现（如快感缺乏，即对任何事情都缺乏快乐，失去信心），这些都与抑郁的表现是一致的。
问题2的解答
首先核对汤姆在住院期间的实验室检查结果。如果要考虑周全的话，要让他再重复进行全血检查、血沉检查、C-反应蛋白检查、血脂检查、肾功能检查、肝功能检查、甲状腺功能检查、维生素B12水平检查、心电图检查。如果有必要，可以做超声心动图检查。根据这些检查的结果，可能还需要进一步的检查。比如，如果血涂片检查发现他有小细胞低色素性贫血，则怀疑是缺铁引起，需要做血铁水平检查、便隐血检查，也许还需要做上下胃肠内镜检查。
问题3的解答
你要给汤姆解释，告诉他具有很多抑郁的特征，不过需要排除造成这些症状的躯体原因。所以他需要做一些实验室检查，并需要在1周后再来诊所看结果。服用药物也可能造成抑郁。对这个案例来讲，β-受体阻滞剂是惟一的怀疑药物，不过他用的剂量很小，而且相对于其他β-受体阻滞剂而言，阿替洛尔的心血管选择性更强。特别是，他在心肌梗死之前和目前症状出现前，就已经服用阿替洛尔了。
重要的一点是要评估他症状的严重程度，以及他是否能恰当地照顾自己。在汤姆离开诊所之前，你必须评估他的自杀风险，并告诉他如果感到活着没有意义，他应该立刻与你或诊所取得联系。与有老伴的老年人相比，孤寡老人的自杀风险较高。
复 诊
汤姆1周后再次来到诊所看他的检查结果。这次是他女儿陪他一起来的。他女儿对你表达了她对汤姆情况的担心。她说汤姆吃得非常少，好像故意地怠慢自己。她3天前搬来和汤姆住在一起，发现汤姆的家里凌乱不堪。她说汤姆变得很健忘，而且经常哭泣，睡眠很差。她发现汤姆凌晨3点的时候围着房子游荡。汤姆对自己的生意没有任何兴趣，而且好多账单也没有付。
在整个看病过程中，汤姆一直沉默寡言。
1周前安排的所有检查的结果都是正常的。你告诉汤姆和他的女儿，说结果都正常，可是他女儿对你说：“肯定他有些地方不正常！爸爸正常的时候可不是这样的。即便是妈妈去世的时候，他也没有孤立和疏忽自己。”
提 问
问题1：在这个阶段，你的可能诊断是什么？
问题2：你准备做哪些进一步的评估？
问题3：根据你的可能诊断，你的管理计划是什么？
问题解答
问题1的解答
1 重性抑郁发作（major depressive episode） 汤姆具有很多重性抑郁的特征：心境低落、精力和动机缺乏、快感缺乏、睡眠紊乱、食欲缺乏、体质量降低。她女儿描述汤姆的失能程度，提示他处于严重的发作状态。
抑郁与心血管疾病之间有很强的双向关系。抑郁是冠心病的危险因素[4]，而且在患心血管疾病的人群中，特别是经历急性事件（比如心肌梗死或心脏手术）后，重性抑郁是更常见的[5]。对心血管疾病的患者诊断和治疗抑郁会给患者的预后以及整体健康带来影响。抑郁与心血管疾病的生物学关系一直备受研究者关注，各种研究方向包括通过应激激素（如皮质醇）的释放来激活下丘脑-垂体-肾上腺素轴，炎性细胞因子的激活，以及对冠状血管和血小
板凝集的作用[6]。
2 老年痴呆症（dementia） 汤姆生病的很多特征，特别是他女儿描述的很多特征，增加了诊断老年痴呆症的可能性。兴趣缺乏、自我忽视，以及忽视他生活的环境，想法混淆，夜间游荡，这些都可能是老年痴呆症的特征。然而，抑郁和老年痴呆在症状学上有很多交叉，因此可能带来诊断上的困难。有人用“抑郁性假性痴呆”（depressive pseudodementia）来表述老年人的综合征[7]，这种综合征主要表现为认知上的问题，容易让人联想到老年痴呆症（记忆损伤和混淆），不过实际上应该诊断为抑郁。识别患者是否真的因为抑郁造成临床表现，关键点是这些“真抑郁假痴呆”的患者通常对抗抑郁药有很好的反应；那些严重的抑郁患者对电休克疗法（ECT）也有很好的反应。
对汤姆的案例来说，如果发现他有认知损伤，就需要对脑血管原因造成症状的可能性做些考虑。在考虑他的危险因素时，鉴于他做过心脏手术，脑栓塞的可能性总是会有的。
问题2的解答
在这次看病中，应该做两个重要的临床评估，即采用简易精神状态检查（MMSE）[8]评估患者的认知功能（我们假设在前一次就诊的时候没有做过这个评估），以及评估患者的自杀风险。如果简易精神状态检查结果异常，就可以给患者做正式的神经心理学测试，并进行脑CT检查。汤姆的简易精神状态检查的结果是24/30。
汤姆说在当下的困境中，自己感到生活没有什么意义。不过，他否认自己有任何自杀计划。他哭着对你说，如果自杀的话，会让家人很难过，也玷污对妻子的美好回忆。
问题3的解答
1 心理教育 给汤姆和他女儿提供教育，告诉他们有关抑郁的知识，并告诉他们需要采取包括药物在内的治疗措施，这一点是很重要的。他们应该知道药物治疗需要2～4周才会出现改进效果，不过有些其他的药物可以帮助患者改善睡眠。他们还应该理解治疗措施中包括心理学治疗，并需要家庭的社会支持。治疗是一个长期的过程，患者可能要服药6～9个月，甚至更长的时间。治疗是由全科医生安排的；如果患者对治疗的反应很小甚至没有反应，如果患者的自杀风险加重，则要把患者转诊给精神病学专家。
2 药物治疗 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是心血管疾病和抑郁患者的治疗用药[9]。应避免使用三环类抗抑郁药，因为存在心律失常和用药过量致命的危险。曲舍林（sertraline）对老年人来说有较好的耐受性，开始剂量为50 mg，然后根据药物反应增加到100 mg或150 mg。在1～2个星期内夜间使用苯二氮（benzodiazepine）会有助于患者的睡眠。短效药物如替马西泮（temazepam）10 mg，适用于有依赖风险的情况。如果让患者使用苯二氮，一定是在短期内使用，一般不要超过2个星期。汤姆需要每2个星期做一次复诊。
3 心理治疗 如果能安排心理治疗师给患者做认知行为治疗（CBT）治疗患者的抑郁，则可以在患者的康复服务项目中安排这个治疗。
4 合作服务 在针对汤姆的合作性服务中，全科医生发挥着至关重要的作用。全科医生采用生物-心理-社会模式，并扮演守门人的角色。全科医生通过书面、电话、电子邮件等各种方式，与治疗团队的所有成员保持联系。这个团队包括全科医生、汤姆本人、他的家人、心血管病专家、康复团队、心理学专家、精神病学专家、药剂师等。在澳大利亚，全科医生得到全民医疗保险计划的资助（全民医疗保险的初级保健增强项目），开展和协调为汤姆这样的患者提供服务。