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【摘要】 目的：探讨骨小梁金属髋臼杯联合低分子肝素钠对人工全髋关节置换术（THA）治疗患者的效果和安全性。方法：选择2014年6月-2016年7月100例行THA患者为研究对象，随机分对照组与研究组，各50例，患者均采用骨小梁金属髋臼杯，研究组在术后予低分子肝素钠皮下注射，术后1、10 d分别检测血液流变学指标及凝血功能指标。术后10 d彩色多普勒检测判断下肢深静脉血栓形成（DVT）的发生情况，观察药物不良反应。末次随访时采用Harris髋关节评分评估髋关节恢复的优良情况。结果：两组术后1 d的血流变学指标及凝血功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后10 d对照组无明显变化，而研究组的全血黏度（高切）、红细胞聚集指数、血浆黏度明显低于对照组，血浆凝血酶原时间及部分凝血酶活化时间明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组DVT发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组均无肺栓塞、感染、神经损害等其他明显不良反应发生。末次随访，两组Harris髋关节评分及优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。影像学随访，所有患者术后均无明显假体移位等情况发生，假体固定稳定。42例在假体与界面之间显示有骨长入征象。结论：THA中应用骨小梁金属髋臼杯近期疗效较好，术后加用低分子肝素钠可有效改善血液流变学与凝血功能，降低DVT发生率，安全性高，减少患者痛苦，值得应用。
【关键词】 骨小梁金属髋臼杯; 低分子肝素钠; 人工全髋关节置换术; 深静脉血栓形成
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.025 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）04-00-03
人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）通常被用来治疗髋关节疾病，假体的使用是临床需着重考虑的要素之一，过去术后常并发无菌性松动、假体下沉等情况。骨小梁金属髋臼杯因其机械特性以及骨长入明显等优势，成为临床理想的髋臼假体。国外中短期的随访报道一致对其做出了较高的评价[1]。下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是各种下肢人工关节置换术后常见的并发症之一，亦是患者关节置换术后死亡的重要原因。据报道，THA患者术后发生DVT的概率可达到40%～60%，发生肺栓塞的风险可达到10%～20%，死亡率高达2%[2]。近些年，随着人口老龄化现象的日益突出，THA在临床上的开展日益广泛，从而导致术后DVT的发生率也不断升高。由于DVT起病不明显，早期发现与诊断的难度较大，故术后应通过有效的方法进行早期干预，以改善患者的预后。本研究采用骨小梁金属髋臼杯行THA，术后加用低分子肝素钠预防DVT，取得了满意的效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年6月-2016年7月100例行THA患者，纳入标准：（1）经影像学检查证实为髋关节病变;（2）术前彩色多普勒检查排除DVT;（3）无活动性消化性溃疡;（4）无凝血功能障碍;（5）签订知情同意书。随机分对照组与研究组，各50例，对照组中，男21例，女29例;年龄71～89岁，平均（77.4±4.1）岁;股骨头坏死32例，髋关节骨性关节炎10例，股骨颈骨折8例;单髋
39例，双髋11例。研究组中，男23例，女27例;年龄70～88岁，
平均（79.1±4.3）岁;股骨头坏死28例，髋关节骨性关节炎14例，股骨颈骨折8例;单髋41例，双髋9例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 健侧卧位，腰硬联合麻醉或全麻，以改良Hardinge入路，在髋关节病变位置皮肤作切口，长12～16 cm，切开阔筋膜张肌，在大粗隆上臀中肌中前1/3的位置进行分离并牵开两侧，将臀小肌暴露后，再在其后缘前1 cm的位置进行分离并牵开两侧，将一块大纱布塞入肌间隙内。然后将股外侧肌、臀中肌、臀小肌锐性分离，将关节囊暴露后切开，将患肢屈曲外展外旋，使髋关节脱位，将小粗隆暴露后，在其上1 cm的位置用摆锯将股骨颈截骨，将股骨头取出后磨髋臼，直到可见髋臼松质骨面及均匀的磨砂样渗血。置入合适的骨小梁金属杯髋臼假体，然后切除股骨近端松质骨，扩髓后置入股骨柄假体，然后再将减号股骨头置入，髋关节复位，检查关节的松紧度及下肢长度，最后安装股骨头假体。关闭切口术毕。
1.2.2 术后处理 术后常规使用抗生素抗感染，研究组在以上基础上给予皮下低分子肝素钠皮下注射（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190）5 000 IU/次，1次/d，术后早期功能锻炼，两组患者均给药10 d。
1.3 觀察指标
术后1、10 d分别检测血液流变学指标[全血黏度（高切）、血浆黏度、红细胞聚集指数]及凝血功能指标（血浆凝血酶原时间、部分凝血酶活化时间）。术后10 d彩色多普勒检测判断下肢深静脉血栓形成（DVT）的发生情况，观察药物不良反应。末次随访时采用Harris髋关节评分评估髋关节恢复的优良情况（优：评分≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分）[3]。
1.4 统计学处理
本研究数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后血流变学指标及凝血功能指标比较
两组术后1 d的血流变学指标及凝血功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后10 d对照组无明显变化，而研究组的全血黏度（高切）、红细胞聚集指数、血浆黏度明显低于对照组，血浆凝血酶原时间及部分凝血酶活化时间明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组术后DVT发生率比较
研究组DVT 0例，发生率为0，对照组术后DVT 8例，发生率为16.0%;研究组DVT发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.011，P=0.001）。两组均无肺栓塞、感染、神经损害等其他明显不良反应发生。
2.3 两组术后随访
术后随访6～16个月，平均（10.6±2.1）个月，两组随访期间无死亡病例。末次随访，两组Harris髋关节评分及优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
影像学随访，5例患者在术后X线检查示髋部Ⅱ区可见透亮带，均在末次随访消失。所有患者术后均无明显假体移位等情况发生，假体固定稳定。42例在假体与界面之间显示有骨长入征象，术前术后X线片见图1、图2。
3 讨论
THA可有效缓解髋部疼痛，改善髋关节功能，是临床治疗髋关节疾病的常规手段。在20世纪80年代，髋关节假体的结构设计具有表面多孔的特点，以望宿主骨可通过这些孔长入假体，进而延长假体的使用寿命。骨水泥固定术后常常会出现假体松动以及骨溶解，而采取生物固定方法则有效克服了这些问题，目前大量长期随访结果显示，非骨水泥假體的骨长入以及使用寿命都比较满意，假体固定稳固可靠[4]。然而生物固定方法仍具有一个颇具挑战性的发展未来，因为对于年龄偏小、活动量大的患者来说，他们需要一个骨长入与假体使用寿命都更加满意的假体。
骨小梁金属中含有关键的钽金属。钽金属是公认的理想的生物适应性材料，具有生物学惰性、抗腐蚀性、延伸性及高疲劳强度等特点。美国FDA在20世纪与21世纪交尾准许了在人工髋臼假体制造中可应用多孔钽。骨小梁金属的组织相容性很好，不会对人体产生明显的刺激与影响，故受到医学领域的高度青睐，其特性主要包括：（1）孔隙率相近80%，多孔特性十分接近骨小梁，且平均孔径为547 μm，具有支持血管化的作用[5];（2）抗松质骨的摩擦系数较高，将近是其他涂层材料摩擦系数的2倍[6]，大大提高了假体植入后的初始稳定性。（3）钽的弹性模量较低为3 Gp，钛金属为110 Gp，而人的松质、皮质骨分别为0.8 Gpa、1.5 Gpa，相比之下，钽与人体的符合度更高。
Nakashima等[7]通过对24例患者2～10年的随访发现，Harris评分优良率为91%，髋臼杯存活率为98%，未见无菌性松动翻修病例。本研究结果显示，两组的Harris评分优良率无统计学差异，疗效显著，术后假体固定稳定，末次随访时42例在假体与界面之间显示有骨长入征象。假体松动、骨溶解、患者自身因素、术者手术技能高低及假体的选择是影响假体使用寿命的主要因素。赵俊华等[8]研究显示，84例患者在行骨小梁金属髋臼杯THA治疗后，大概30%术后影像学检查可见透亮带，而基本在术后半年消失，且未见骨溶解情况发生。汪亮等[9]对613例患者进行了2～10年的随访，仅4例透亮带持续时间超过2年，但无扩大迹象。本研究中术后5例患者髋部Ⅱ区可见透亮带，且均在末次随访消失，之后未见新的透亮带形成，亦无骨溶解征象。
DVT是十分常见的手术并发症，可因血栓脱落而引发肺栓塞，THA患者是发生DVT的高危人群。目前认为，DVT的基本病因与血流缓慢、血液高凝及血管壁损害有密切关系[10-11]，通常是由2个以上的原因共同作用的后果。髋关节疾病患者以老年人居多，基本疾病多，术后卧床时间长，患肢需长时间处于被动体位[12]，所以极其容易出现血流缓慢、静脉回流问题、高凝状态的情况，加之手术可能损伤到血管内膜，故术后出现DVT的可能性较大。因此，早期预防术后DVT显得十分重要。
本研究对THA术后患者采用低分子肝素钠预防DVT，低分子肝素钠适应证为治疗急性深部静脉血栓，预防血液透析时预防血凝块形成，治疗不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死，预防与手术有关的血栓形成。低分子量肝素钠具有抗Xa活性，药效学研究表明其可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小，有研究发现低分子量肝素钠小白鼠皮下注射和尾静脉注射的LD50值分别为3 764、1 655 mg/kg。长期动物实验未证实低分子量肝素钠有致癌作用，对雌雄鼠的生育能力无影响，也没有发现低分子量肝素钠对胎儿有明显损害[7]。多次重复给药时，血小板减少、过敏的发生率很低，因此，上述药物合用可起到很好的预防血栓的作用。本研究但对研究组加用低分子肝素钠结果显示，研究组术后的血流变学指标及凝血功能指标较对照组明显改善，且DVT发生率明显低于对照组（P<0.05）。说明低分子肝素钠具有良好的抗血栓效果。两组均未见肺栓塞、感染、神经损害等其他明显不良反应。
综上所述，THA中应用骨小梁金属髋臼杯近期疗效较好，术后低分子肝素钠可有效改善血液流变学与凝血功能，降低DVT发生率，安全性高，减少患者痛苦，值得应用。
参考文献
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