[摘要] 目的 探讨中西医结合预防中老年人髋部骨折术后深静脉血栓形成（DVT）的临床疗效。 方法 对我院在2009年1月～2014年12月收治住院的因髋部周围骨折行手术的200例患者资料进行回顾性分析，其中治疗组150例，对照组50例，从DVT彩超检测、DVT症状发生率、D-二聚体检测率方面的变化，观察中西医结合预防中老年人髋部骨折术后DVT的临床疗效。 结果 本研究200例患者中，有23例患者发生DVT，其中治疗组采用中西医结合治疗方式后经彩超证实的DVT有12例（8%），对照组有11例（22%），差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 中老年人在髋部骨折术后DVT是常见的并发症之一；中西医结合预防髋部骨折术后DVT具有显著的疗效，值得临床基层医院推广应用。
[关键词] 中西医结合；髋部骨折术后；深静脉血栓形成；中老年人
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）05（b）-0132-03
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of combined Chinese and Western medicine in prevention of deep venous thrombosis after hip fracture in elderly patients. Methods 200 patients in our hospital from January 2009 to December 2014 because of a hip fracture line around data of were retrospectively analyzed，and treatment group were 150 cases，control group were 50 cases，from DVT color Doppler ultrasound detection，DVT symptoms，D-2 accumulation detection rate changes，the clinical effect of deep venous thrombosis after the treatment of the Chinese and Western medicine to prevent postoperative deep venous thrombosis were observed. Results In this study，23 patients were treated with DVT，and 12 patients （8%） were treated with DVT after treating by integrated Chinese and Western medicine，11 patients （22%） were treated with DVT in control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）. Conclusion Deep venous thrombosis is one of the common complications in the elderly patients with hip fracture；the combination of traditional Chinese and Western medicine to prevent postoperative deep venous thrombosis has obvious curative effect，it is worthy of clinical use of primary hospitals.
[Key words] Combined Chinese and Western medicine；Hip fracture；Deep venous thrombosis；Middle and old aged people
下肢深静脉血栓形成（DVT）是骨科临床诊疗过程中经常遇到的骨折并发症之一，尤其以髋部骨折手术常见。21世纪初一项亚洲多个国家对人工髋、膝关节患者的流行病学调查发现，DVT的总发病率约为43.2%[1]。更有国外学者指出：若髋部骨折患者在围术期不采取任何预防DVT发生的措施，其DVT的发生率可高达40%～60%；在经过大量临床研究后，Geerts等[2-3]发现，若做好充分的血栓预防工作能安全有效地减少DVT的发生。本研究旨在通过分析在中西医结合预防的干预下髋部骨折患者术后DVT的发生率及影响因素，探讨髋部骨折患者围术期下肢静脉血栓栓塞的预防与治疗。
1 资料与方法
1.1一般资料
对我院2009年1月～2014年12月收治住院的因髋部周围骨折行手术的200例患者的资料进行回顾性分析。200例患者中，男90例，女110例；年龄52～89岁，平均69.7岁；致伤原因：高处坠落伤51例，车祸致伤35例，行走摔伤114例；股骨颈骨折70例，股骨粗隆间骨折108例，髋臼骨折5例，股骨粗隆下骨折17例。其中治疗组150例（2011年1月～2014年12月），对照组50例（2009年1月～2010年12月），采用单盲法进行对照观察，两组患者在性别、年龄、受伤部位、外伤性质方面等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：①年龄>50岁；②单侧肢体手术；③近1年内无严重心脑血管疾病；④术前行下肢血管彩超检查，均未发现明显静脉血栓。
排除标准：①有严重心脑血管疾病者；②多发性骨折，或有颅脑、胸腹联合损伤者；③骨肿瘤患者。
1.2 诊断方法
1.2.1 DVT的临床诊断 观察患者双下肢体有无出现以下症状：下肢肿胀、疼痛、Homan征阳性、静脉回流障碍。
1.2.2 超声诊断标准 彩超显示静脉宫腔内无彩色血流信号机频谱信号，静脉加压无塌陷。
1.3 预防方法
200例患者均使用以下预防措施。
1.3.1 基本预防措施 ①静脉内膜损伤的防护：手术操作尽量轻柔；②静脉回流障碍的防护：术后适当抬高患肢；③基本护理：嘱患者多翻身、指导早期患肢功能训练。
1.3.2 物理预防措施 术后尽早运动，术后3～7 d根据患者具体情况，开始行患肢CPM机功能锻炼，尽量以主动运动为主[4]。
1.3.3 药物预防措施 ①围术期常规给予补液水化治疗；②于术后12 h腹壁皮下注射60 IU/kg的低分子肝素钙，至术后第10天。
治疗组患者在以上预防措施的基础上，加以中医药干预治疗：①术前3 d开始应用红花注射液20 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml，1次/d，静脉滴注至术后10～14 d；若为糖尿病患者则改用0.9%氯化钠注射液作为载体。②术前术后根据辨证论治予中药汤剂口服，以血府逐瘀汤为主方，随证加减。③术后第1天开始使用我院自制中药熏洗一号方进行双下肢熏洗（患肢主要熏洗膝关节以下，避免污染伤口），处方如下：丹参20 g，独活20 g，牛膝15 g，赤芍15 g，细辛10 g，川芎20 g，伸筋草20 g，薄荷脑1 g，姜黄20 g，红花15 g，乳香20 g，末药20 g，苏木20 g，冰片1 g。熏洗时将煎好的药汤趁热倒入浴具中，暴露患者下肢，先用药热气熏蒸5～10 min，再用毛巾浸汁热敷局部。
1.4 观察指标
记录术后出现下肢肿胀、疼痛等DVT临床症状者的例数，并立即进行彩色多普勒超声检查及D-二聚体检测，记录结果。再根据DVT诊断标准做出诊断，记录明确诊断者的例数。若患者术后一直未出现肢体肿胀、疼痛等表现，则在患者术后第10～14天行下肢血管彩超检查及D-二聚体检测，记录结果，如出现可疑肺栓塞症状者，立即行肺动脉CT造影以明确是否存在肺栓塞，并进行记录。
1.5 统计学处理
采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本研究200例患者中，有23例患者发生DVT，其中对照组DVT有11例（22.0%），治疗组在使用中西医结合治疗方式后经彩超证实的DVT有12例（8.0%），差异有统计学意义（χ2=7.221，P=0.005）。对照组和治疗组DVT临床症状阳性患者分别为10例（20.0%）、9例（6.0%），差异有统计学意义（χ2=8.548，P=0.004）。对照组和治疗组术后患者D-二聚体检测，其检测阳性病例分别为14例（28.0%）及16例（10.7%），差异有统计学意义（χ2=6.627，P=0.010），提示，中西医结合预防DVT或血栓发生均具有良好的效果。肺栓塞的发生率分别为4.0%（2例）及1.3%（2例），差异无统计学意义（P>0.05），这可能与本研究例数较少相关。
3 讨论
经典的Virchow理论认为，DVT三大病理基础是静脉血流滞缓、血液高凝状态、静脉的损伤。王海立等[5-8]在对血栓风险评估的研究中发现，DVT是多种因素导致的结果，除了Virchow理论体系所述的三要素，还有许多常见的高危因素，如手术操作、肥胖、肢体固定、瘫痪及合并症等，均可影响抗凝及凝血过程，从而导致DVT的发生。但是，这些因素除了年龄、肥胖、性别是无法干预的，其他都可以通过中西医结合的手段来干预调控。
从本研究的结果可以看出，治疗组的效果明显好于对照组。在DVT临床症状发生的数据上看，两组的发生率均略低于彩超检测率，可能与部分患者侧支血管建立良好相关。血液中D-二聚体的含量变化作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志，故浅静脉血栓或流动于血管内的血栓均可被D-二聚体检测，故D-二聚体检出率却略高于彩超检测率。对照组与治疗组的肺栓塞发生率分别为1.4%和4.0%，与相关文献报道的1.4%～7.5%[9]基本吻合，但肺栓塞发生率在两组之间比较，差异无统计学意义，尚不能说明使用中西医结合手段是否能降低肺栓塞的发生率，且本研究例数较少，需更大样本的研究去证实中西医结合治疗对肺栓塞的影响。
中医认为，骨折初期均为外伤所致瘀血内阻；《灵枢·贼风》曰：“若有所堕坠，恶血内而不去，则血气凝结”。骨折初期治法当以活血祛瘀、行气止痛为主。现代医学研究表明，红花注射液能明显改善患者血流动力学指标，降低纤维蛋白原、全血黏度、血浆黏度等，进而改善微循环障碍[10-11]。本研究中所使用的红花注射液取其散瘀、活血之作用，将其应用于围术期，可以起到改善循环，预防血栓形成的作用。此外，在患者围术期治疗过程中还加入了中药汤剂口服，选取血府逐瘀汤为主方随证加减。研究证实，血府逐瘀汤具有活血化瘀不伤正，理气而不耗气的特点，内服以达到行气活血，祛瘀止痛的功效[12]，全方气血兼顾，升降同施，攻中有补，从而使气血通畅，其攻补兼有的特点适用于中老年骨折患者。另外，血府逐瘀汤内服可显著抑制血小板功能，降低血小板聚集概率，延缓血液凝固，促进已有血栓溶解，进而改善血液流变性及微循环，扩张血管，增加缺血器官血流量[13-14]。在髋部骨折患者的治疗过程中笔者还发现，患者往往因为疼痛而不愿意活动患肢，致使瘀血滞留于下肢。中药熏洗疗法是一种古老而有效的疗法，使用中药熏洗可以扩张患者血管，活血祛瘀，熏洗时借助高温的水汽蒸腾作用使皮肤毛孔开启，药物更易进入肌肤从而使肢体血管扩张，进而促进局部气血通畅，利于瘀血吸收，《医宗金鉴·正骨心法要旨》中也非常推荐本法[15]。
总之，DVT在髋部骨折的发生率较高，后果严重，单一的预防方法已难以更好地预防其发生，故我院在治疗过程中采取了中西医结合的预防对策，除应用低分子肝素、加强护理等常规手段进行预防外，还加入了中医特色治疗，对髋部骨折术后DVT具有显著的效果，值得临床基层医院推广应用。
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（收稿日期：2016-02-14 本文编辑：卫 轲）