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【摘 要】目的： 分析影响病案统计准确性影响因素，针对性提出卫生管理对策。方法： 对2016年5月～2018年6月我院病案室病案统计并出现误差病案资料115例进行分析，分析影响病案统计准确性相关影响因素，針对相关影响因素提出卫生管理对策。结果; 影响病案统计准确性主要来源于编码人员和临床医生两方面，其中单纯编码人员因素所致病案统计不准确病案资料共61份，占53.04%，分别为阅读病历不仔细（36.52%）和病历内容分析不全面（16.52%）;单纯临床医生方面因素所致病案统计不准确病案资料共54份，占46.96%，分别为主诊断选择不正确（11.30%）、解剖部位描述不清（15.65%）、疾病名称诊断不规范（12.17%）、临床表现描述不完整（7.83）。结论： 影响病案统计准确性危险因素主要包括编码员和临床医生两方面因素，针对性实施卫生管理对提高病案统计准确性有重要临床价值。
【关键词】病案统计;影响因素;卫生管理
【中图分类号】R197.5 【文献标识码】A？ 【文章编号】1672-3783（2019）05-0263-01
病案资料为包括临床患者所有信息，包括病史采集、检查资料、诊断、治疗经过、护理措施及预后等，需要准确收集并完整保存。有效、准确收集和保存病案资料并，为保障医疗活动安全性、准确性和完整性关键[1]。病案室承担全院病案资料收集和管理，具有工作量大、工作任务繁重等特点，在病案资料收集和统计过程中，易产生误差，影响病案资料统计准确性和病案管理质量[2-3]。分析影响病案统计准确性影响因素，并针对相关影响因素提出管理对策，对提高病案统计准确性有重要价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
对2016年5月～2018年6月我院病案室病案统计并出现误差病案资料115例进行分析。所有入组病历资料在统计和复查时出现误差，分析、查明后，均明确病案统计不准确影响因素。
1.2 方法
对所有纳入研究病案资料进行分析，由病案科专家对资料进行分析，准确找出影响病案统计准确性影响因素，对相关影响因素进行统计、分析，针对影响因素提出卫生管理对策。
2 结果
根据分析结果，影响病案统计准确性主要来源于编码人员和临床医生两方面，其中单纯编码人员因素所致病案统计不准确病案资料共61份，占53.04%，分别为阅读病历不仔细（36.52%）和病历内容分析不全面（16.52%）;单纯临床医生方面因素所致病案统计不准确病案资料共54份，占46.96%，分别为主诊断选择不正确（11.30%）、解剖部位描述不清（15.65%）、疾病名称诊断不规范（12.17%）、临床表现描述不完整（7.83）。见表1。
3 讨论
病案资料为医疗技术、医学理论在医疗行为过程中形成医疗文书，为记录患者临床资料、疾病发生发展过程、临床检查和检验、治疗及预后重要记录结果。研究指出，病案资料还反映临床实践过程中成功、失败经验教训，临床中所产生资料汇总形成病案资料，在临床中不断被实践和总结，为临床医疗技术发展提供重要资源。病案资料不仅将患者诊疗信息保存，以备查用，保护和维持医患关系，同时还是医学统计、疾病预防中重要医疗资源之一，对疾病发生率和临床死亡率分布、传染病情发生和监控、死亡案例分析提供可靠、直接和准确信息。病案统计准确性直接影响医疗质量安全性和病案资料分析结果，但病案统计工作繁琐、复杂，易导致病案统计出现误差。
根据本分析结果得出，影响病案统计准确性影响因素主要来自于编码员和临床医生两方面。编码员因素主要包括阅读病历不仔细和病历内容分析不全面，首先应提高编码员文化程度、医学知识和责任心。病案统计需要一定医学知识，目前病案管理均采用国际编码，不同疾病病案编码不同，但临床中有许多相近临床诊断，如肝损伤和肝破裂，为两种不同疾病和诊断，如编码员不能正确识别，易影响病案统计准确性。因此，临床中应提高病案统计员医学知识掌握度，正确识别临床诊断。同时病案统计过程中还应仔细分析病历，不仅仅局限于临床医生病案首页诊断，还应对完整病历资料进行阅读和分析，确保每份病历诊断准确。临床医生方面，包括主诊断选择不正确、解剖部位描述不清、疾病名称诊断不规范、临床表现描述不完整。临床调查指出，临床医生对病案重视程度较低，部分临床医生对病历资料完善责任心不够，导致病历资料记录不完整，进而影响病案统计准确性。病案资料中主诊断由临床医生完成，因此，应加强对临床医生病案管理教育，提高临床医生对病历资料准确完善认知程度。同时分析认为，部分临床医生对疾病解剖部分描述不准确，如舌缘、舌根、舌腭弓等部位定位不清，导致临床诊断疾病在部位上出现误差。因此，在临床医生中进行疾病诊断解剖部位培训，提高临床医生对疾病诊断解剖部位定位准确性，对协助提高病案统计准确性有重要价值。
综上所述，影响病案统计准确性因素主要来源于编码员和临床医生两方面，针对影响因素实施卫生管理，加强编码员和临床医生对病案统计知识掌握度、责任心，对提高病案统计准确性有重要价值。
参考文献
[1] 李述刚，张学飞，庞丽娟等.2010年新疆生产建设兵团肿瘤登记地区恶性肿瘤疾病负担研究[J].肿瘤防治研究，2015，42（10）：1011-1015.
[2] 迟晨阳，孟海滨，秦栋梁等.军人电子健康档案大数据即席查询统计子系统的设计与实现[J].军事医学，2017，41（12）：1009-1012.
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