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【摘要】 目的：探討蛇咬伤患者住院时间的影响因素，为首诊医生早期预估患者住院时间提供依据。方法：选择2016年4月-2017年10月在本院就诊的蛇咬伤患者，根据留观或住院时间分为急诊留观组和住院治疗组，收集基本临床资料和首次凝血功能指标对其进行统计学分析。结果：58例蛇咬伤患者被纳入研究，其中急诊留观组43例，住院治疗组15例;竹叶青咬伤20例（34.48%），眼镜蛇咬伤14例（24.14%），其他蛇类咬伤24例（41.38%）;急诊留观组男性比例高于住院治疗组，PT和TT均短于住院治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组年龄、是否有局部症状、致伤蛇种类分布以及APTT和FIB比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;通过单因素分析发现，男性、蛇种类和TT与住院时间相关（P<0.05）。通过多因素Logistics回归分析发现，TT是影响蛇咬伤患者住院时间的独立影响因素[OR=5.913，95%CI（1.272，27.473），P=0.023]，TT与蛇咬伤患者住院时间呈正关联。结论：首次就诊蛇咬伤患者中，早期凝血功能检查的TT值是评估蛇咬伤患者住院时间独立影响因素，TT时间的延长预示着住院时间的延长。
【关键词】 蛇咬伤 凝血功能 住院时间
Analysis of Factors Related to the Time of Treatment of Patients with Snake Bites in the Observation Room or in the Ward/PENG Jinliang， ZOU Xing， LIU Xianghong， QIU Chongrong， ZHENG Hongyi. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 140-144
[Abstract] Objective： To explore the influence factors of the hospital stay of patients with snake biets， and providing evidence for the first doctor to predict the length of hospital stay in the early stage. Method： The patients with snake bite were collected and divided into the emergency observation group and the inpatient group according to the length of hospital stay in our hospital from April 2016 to October 2017. The basic clinical data and the early blood coagulation function index were collected and analyzed statistically. Result： 58 cases of snake bites were included in the study， including 43 cases in the emergency observation group and 15 cases in the inpatient group. 20 cases （34.48%） were bitten by trimeresurus stejnegeri， 14 cases （24.14%） were bitten by Cobra， 24 cases （41.38%） were bitten by other snakes. The proportion of males of the emergency observation group was significantly higher than that of the inpatient group， and the PT and TT were significantly shorter than those in the inpatiet group （P<0.05）. There were no significant differences in age， local symptom， the species distribution of snake， APTT and FIB between two groups （P>0.05）. Single-factor analysis showed that male， the species distribution of snake， TT were significantly related with the inpatient （P<0.05）. Through multivariate Logistic regression analysis showed that TT was found to be an independent factor related with the length of hospital stay of patients with snake bite [OR=5.913， 95%CI （1.272， 27.473）， P=0.023]， suggested that TT was significantly positively correlated with the length of hospital stay of patients with snake bite. Conclusion： In the examination of blood coagulation function， TT is an independent factor in evaluating the length of hospital stay of patients with snake bite in the early stage. The prolongation of TT indicates the prolongation of the length of hospital stay.
[Key words] Snake bites Coagulation function The length of hospital stay
First-author’s address： The People’s Hospital of Ganzhou， Ganzhou 341000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.037
在热带发展中国家的农村地区，蛇咬伤是一种常见的环境和职业病[1]。蛇咬伤后，轻者仅表现为局部的组织损伤，重者可能出现危及生命的全身反应症状[2]。但是这一每年都能造成数以万计人伤残和死亡的疾病却常常被忽视，目前越来越多的学者呼吁应该加强对毒蛇咬伤医学的关注[1，3]。赣南地区为亚热带多丘陵地带，为竹叶青、眼镜蛇等多种毒蛇的栖息地，也是毒蛇咬伤的多发地区，但蛇咬伤后，很多患者并不能辨别出毒蛇的种类[4]，因此找到一些能够评估不同蛇咬伤患者严重程度的方法尤为重要。此次研究通过对本院蛇咬伤就诊患者相关临床资料和常见生化指标的分析，研究影响患者住院治疗时间的相关因素，为今后救治蛇咬伤患者提供参考依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2016年4月-2017年10月在本院门急诊就诊的蛇咬伤患者。纳入标准：明确蛇咬伤;未在其他医院经过专业蛇咬伤治疗;伤后12 h内就诊;能进行随访。排除标准：原发或继发性凝血功能障碍。符合本研究对象的蛇咬伤患者共58例，男44例，女14例;年龄3～71岁，平均（46.0±14.9）岁。根据患者对蛇特征描述及蛇图片验证或携带致伤蛇尸对咬伤患者的蛇进行分类，分类标准根据赵尔宓[5]2006年编写的《中国蛇类》，特征描述不清或描述特征与图片不一致者归为蛇种类不详。明确蛇咬伤、明确局部伤口合并局部或全身症状者收住急诊处理[6]。根据患者接受规范化治疗后实际在院治疗的时间分为急诊留观组（≤3 d）和住院治疗组（>3 d）。根据蛇咬伤部位出现明显肿胀、溃疡等症状定义为有局部症状，蛇咬伤部位无明显肿胀、溃疡定义为无局部症状。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法 收集蛇咬伤患者的基本资料，在第一时间对蛇咬伤患者进行上肢静脉抽血5 mL，存于枸橼酸钠凝血试验管送实验室用本院的凝血功能检测仪Sysmex CS5100对凝血功能进行检测，获取活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）和纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）并登记。本院凝血功能检测仪Sysmex CS5100凝血四项的参考值范围，APTT为20～40 s，TT为14～24 s，PT为9～13 s，FIB为2.0～4.0 g/L。
院内处理：抽血后立即对蛇咬伤患者按照临床诊疗规范进行常规治疗，清创、视病情对伤口进行局部封闭，对不同蛇伤选用相对应的抗蛇毒血清静脉滴注，常规予破伤风抗毒素或马破伤风免疫球蛋白1～2支肌肉注射，视病情监测或复查凝血功能以及其他对症支持治疗措施。
出院指征和随访：经急诊留观处理或住院治疗后，患者伤口肿胀消退、无出血，凝血功能基本正常，近期评估无继发性血液系统、神经系统或肌肉系统等损害，准许出院。在患者出院后2周后和1个月后进行随访，调查康复情况。
1.3 统计学处理 采用SAS 9.3统计学软件进行分析，对研究对象各项参数进行统计分析，符合正态分布定量资料采用（x±s）表示，非正态分布定量资料采用中位数（四分位间距）表示，分类资料以计数（百分率）表示。两组独立样本定量资料均数比较，对于符合正态分布且方差齊性的定量资料组间采用t检验，不符合正态分布的定量资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。分类资料率的组间比较采用字2检验法，当出现理论频数1≤T<5时，采用校正的字2检验或Fisher确切概率法检验。分析住院时间的独立影响因素先对各参数进行单因素分析，再对单因素分析中有统计学意义的参数进行多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本资料 58例蛇咬伤患者经规范治疗均顺利出院，随访结束后均完全康复，未出现病情恶化、伤残和死亡病例。竹叶青咬伤20例（34.48%），眼镜蛇咬伤14例（24.14%），其他蛇类咬伤24例（41.38%），其他蛇类分别为五步蛇4例，蝮蛇3例，银环蛇3例，赤链蛇1例，蛇种类不详13例。58例患者在院治疗中位数为2 d，四分位间距3 d，最短住院治疗1 d，最长住院治疗11 d，其中43例住院时间不超过3 d为急诊留观组，15例住院天数超过3 d为住院治疗组。凝血四项中，无任何一项异常16例（27.59%），一项异常26例（44.83%），两项异常11例（18.97%），三项异常2例（3.45%），四项均异常3例（5.17%）。
2.2 两组基本资料和实验室指标比较 急诊留观组男性比例高于住院治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），PT和TT均短于住院治疗组（P<0.05），两组年龄、局部症状率、致伤蛇种类分布以及APTT和FIB比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 影响蛇咬伤患者住院时间相关因素分析 通过单因素分析发现，男性、蛇种类、PT、TT与住院时间相关（P<0.05）。通过多因素Logistic回归分析发现，TT是影响蛇咬伤患者住院时间的独立影响因素[OR=5.913，95%CI（1.272，27.473），P=0.023]，提示TT与蛇咬伤患者住院时间呈正关联，随着TT值的增加，住院时间也相应增加。见表2。
3 讨论
蛇毒是一种具有广泛毒性的、复杂的蛋白质混合物，其易变性导致的毒蛇咬伤后的临床表现也具有多样性，既可能只表现局部的组织损伤，也可能出现危及生命的全身反应症状[2]。蛇毒的毒作用主要有神经毒、血循毒和肌肉毒[7]。金环蛇、银环蛇等毒蛇的毒液以神经毒为主;竹叶青蛇、蝮蛇、五步蛇等毒蛇的毒液以血循毒为主;眼镜蛇、眼镜王蛇以及蝮蛇的毒液兼有神经毒和血循毒（混合毒）[8]。本研究入选的病例，大多数患者为轻中度中毒患者，中毒程度与国外的一项大样本蛇咬伤患者的较一致[9]。由于毒蛇咬伤后的中毒的程度跟毒蛇的种类、被毒蛇咬伤时摄入的蛇毒剂量以及是否在第一时间采取的一些有效的急救措施有关[10]。本研究中部分患者在被毒蛇咬伤的现场就采取了局部清洗等有效措施，所以减轻了中毒程度。同时本研究也与其他研究一样有较多的蛇咬伤患者不能识别出蛇的种类[4]，因此寻找到能够评估不明种类蛇咬伤患者危重程度的方法显得更有必要[11]。
本研究通过住院时间结果这一客观指标，通过统计学分析发现在急诊留观组和住院治疗组患者中，性别、PT和TT比较，差异均有统计学意义（P<0.05），在美国的一项研究报告中也发现男性发生蛇咬伤的概率更高[12]，这与男性更多地参与户外工作和活动有关。但在本研究单因素回归分析中发现，男性的OR值为0.222，95%CI（0.061，0.814），P=0.023，与住院时间负关联，并不是延长蛇咬伤患者留观或住院时间的危险因素，可能跟男性受伤后更不情愿留观或住院有关。当然，性别并不是蛇咬伤患者住院时间的独立因素。
本研究队列的实验室检查结果凝血四项，其代表的临床意义不完全一致，其出现异常变化的时间也可能不一致。PT主要反映外源性凝血的情况，PT延长提示凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纤维蛋白原缺乏或维生素K缺乏等;FIB主要反映纤维蛋白原的含量;APTT主要反映内源性凝血的情况，APTT延长提示血浆中凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ水平降低，TT主要是反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间[13]。韩洁韵等[14]对110例竹叶青蛇咬伤后凝血功能指标动态观察中发现PT和APTT呈进行性延长，FIB呈进行性降低，各个指标达到峰值的时间不一致，在该3项指标中FIB是最早出现异常的指标。本研究亦发现，虽然均为毒蛇咬伤，但是首次凝血四项检验中各项结果的出现阳性值并不一致，凝血四项在正常值范围和只有1项阳性值的结果占了72.42%，从侧面说明了凝血四项中各项结果出现异常的时间不一致。通过多因素Logistic回归分析，TT是本研究中蛇咬伤患者入院留观或住院时间的独立危险因素，TT作为与纤维蛋白原转为纤维蛋白的指标，当FIB降低时，TT将出现相应的延长，并成为预测患者住院时间的独立影响因素。刘红升等[15]发现常规凝血指标对于判断蝮蛇咬伤患者病情严重程度有重要参考价值，梁剑宁等[16]发现毒蛇咬伤后重症患者出现更严重的凝血功能异常，提示凝血功能可以作为患者病情严重程度的重要指标，也就是说凝血功能异常的患者可能需要更长时间的住院观察和治疗。本研究亦发现首次入院就诊的蛇咬伤患者第一时间所测凝血四项中的TT是影响患者住院时间的重要指标，TT的延长提示更长的住院时间。
本研究结果将有利于首诊医师对于蛇咬伤患者进行早期评估和住院时间的预判，有利于医患沟通，对于大多数患者来说，他们入院后都希望在第一时间获悉自己病情和需要住院观察和治疗的时间。但由于本地区工业化程度的提高，进入毒蛇栖息地工作的工种越来越少，因此被毒蛇咬伤的人群也越来越少，也导致了本研究样本含量较小，获取的临床数据较有限，本研究结果需要更大样本含量和临床数据的进一步研究。同时，由于本研究是通过凝血功能去评估蛇咬伤患者的住院时间，并没有对血循毒、神经毒、肌肉毒和混合毒进行区分，无血循毒的患者可能是本次研究的混杂因素，该结果是否适合单纯神经毒和肌肉毒毒蛇咬伤的无血循毒的患者，亦需进一步研究。
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（收稿日期：2019-03-21） （本文编辑：程旭然）