关节镜下的金牌意识

2002年2月,美国盐湖城。第19届冬季奥林匹克运动会,大杨扬获得速滑(1000米、500米)两枚金牌。可以说,每当电视屏幕上,在那些将亿万观众情绪煽动起来的瞬间,因为每个人与金牌的关联程度不一样,感动和冲击的程度也是深浅不一的。

赛场上激动人心的场景,对于敖英芳教授来讲,除了同胞荣誉感之外,另有着别样的高兴和感受。“真的,特别高兴”,他用了一般外科医生不轻易使用的情感,表达了他当时真实的感受。

毕竟,大杨扬是他的患者,或者更准确地说,他是所有为国家奥运争光计划而拼搏的运动员保驾护航的运动医学医生中的一员。在出国比赛之前,他为大杨扬诊察伤病、指导康复训练。那时他每周要下一次国家速滑集训队。在赛前训练的关键时刻,是他为大杨扬曾经损伤的跟腱部作出肯定、具有权威性的判断:“是腱围炎,没有发生部分断裂,可以继续训练,能够参加比赛。”

他属于持重有过的那种人。是性格决定了职业,还是职业造就了性格,很难说清。总之,他们这种职业,除了手术台上的缜密、精湛之外,还需要学识和经验的准确、到位。与一般医生有所不同的是,他们服务的层面有相当部分属于“国宝”。一方面要为这些国家级运动员治病疗伤,一方面还要承担创伤程度的判断和生理鉴定。不夸张地说,运动员下一步的训练方案,以及比赛资格等,很大程度上需要他们提供的数据和说明。可以说,许多世界级金牌得主与他们有着丝丝的牵连。

如同他为大杨扬作的诊断一样,“我给她鼓劲儿,不是没有根据的”。敖英芳这样陈述了职业的分量:往往关键时刻,你稍稍保守,把病情估计过重,很有可能断送的是一个世界冠军的机会;而你如果丝丝大意,过于轻率,一旦跟腱发生断裂,那将毁了一个运动员立身的本钱。看得出,他是自觉负重的人,无时无刻没有忘记把自己的职业操守和专业水平摆放在与运动员职业生涯紧密相关、不可推卸的位置上。

我们可以这样认为,也可以这么解释:中国的国家级运动员,在还没有把作为运动生命最关键的运动功能部位投保任何保险公司的时候,他们只能把如此昂贵的保单如数交给了代表着我国运动医学最高水平的北医三院(北京大学第三医院)运动医学研究所。

临床重点与研究方向是膝关节运动损伤

敖英芳教授所在的北医三院运动医学研究所始建于50年代。初建时完全是由于国家体育运动事业发展的需要而设置的。他们最初服务的对象主要是国家运动员和演员。项目范围包括运动损伤、运动过度等引起的有关疾病。建所40多年来,他们救治过许多运动员,很多著名运动员在这里有过由消沉甚至绝望走向希望与成功的经历。

对于膝关节的研究,在敖英芳教授的眼里是没有极限的宇宙概念。尽管局部范围不大,但是徜徉其中却无边无际。那是一个充满未知魅力并能够无穷探究、充满理想与希望的世界。

人们都知道交叉韧带是膝关节的要害。因为交叉韧带断裂,可继发关节内其它结构损害:软骨掉了,半月板损坏了,由于组织的改变可以使腔内正常秩序彻底破坏,以致整个关节就像失控、松散的机器。作为人体轴承般的关节一旦没有了稳定性,正常的活动功能亦会随之丧失。好比自行车的车轴松弛了一样,各个部件将会失去正常协调运转的能力,整架车子的运行将由此而受到严重影响。

由此可以想见,膝关节,更确切地说交叉韧带,对于运动员来讲,意义非同一般。说的一点不过分,交叉韧带损伤如果治疗不当,造成膝关节运动功能障碍,可以使运动员永远与赛场告别。这也是敖英芳教授与他的同事为什么把膝关节、交叉韧带作为主要研究方向的原因。

事实上,交叉韧带损伤是常见的运动损伤,多发于爱好运动的青壮年,女性居多。据说,像拔河这样的活动,不留神也会发生关节意外引起交叉韧带损伤。在美国,每年约有10万人发生这种病变,其中至少有几万人会不得已接受膝关节交叉韧带重建手术。

近年,敖英芳教授所在的北医三院运动医学研究所已不断发展壮大,科室的床位从当年的不足10张发展到近50张。大量的临床、教学与科研工作与成果使这里成为全国惟一集医疗、教学、科研、下队、康复为一体的运动医学中心,是中国奥委会指定的“运动员伤病防治中心”。同时又是全国惟一一家综合性运动医学研究机构。1984年这里成为博士学位授予点,并被确定为国家重点学科。雄厚的技术基础和研究能力,使北医三院运动医学研究所一直在国内处于领先地位。目前,研究所临床医疗工作已对社会开放,除运动员外还为大量百姓提供着优质的医疗服务。

微创外科技术改变了他从医的路径

关节损伤的治疗经历了由传统到微创这样一个发展过程。80年代中期我国的关节手术多是传统开放型的。当时国内微创手术还刚刚破土。而由于条件的制约,加上技术尚处于起步、摸索阶段,“镜”下手术并不被看好。

但是与所有成功者相似,过程是难得的机遇。当年,大量的开放手术恰恰为敖英芳教授和他的同事们日后关节镜技术的应用与发展预设了一条快速提升的跑道。直至后来,当人们对他们“突飞猛进”、“跨越性发展”感到吃惊的时候,他说:“要有熟练的关节外科解剖基础,要有一定的开放手术的经验,要有很好的关节镜技术训练,不然关节镜手术是做不好的。”

已有关节镜外科基础的他在日本进修关节镜技术回国后,将自己的专业方向定位于膝关节损伤的修复与重建上,尤其是关节镜微创手术,并以此作为自己事业生命的第一。之后,他的大部分时间是通过关节镜,将自己整个身心放到了关节腔里——半月板缝合修复、软骨的损伤处理、软组织损伤的修复、交叉韧带的重建、复合韧带损伤的修复与重建……从基本到复杂,从单一到复合。在极其丰富的操作过程中,一名膝关节外科医生特有的手技和灵气获得了充分的发挥。

“真正的手术不单纯是用手做,而是要用心去做”。这是敖英芳教授对自己事业真切的体会。手上的是技法,是条件反射性的娴熟功夫。但是,“庖丁解牛”那不是他的追求。他要探索的是诸如怎样能使手术的时间缩短?怎样能让植入的韧带位置最佳?怎么能最大程度实现韧带的抗拉强度?怎样可以在尽量减少损伤的条件下完成膝关节前、后室的全部手术?于是,每一例手术对于他,都是一个课题,一次学习,一种难得的机会。他说:“我天天都在起点上。”

这个起点就是心与手的交流。将所有过手的经历和体验,回送到心里咀嚼消化。就像一个化学反应的过程,再生的物质属性已经完全改变。这种过程是反复的,不重样的。原本孤立的缝针、缝线、手术刀、软组织韧带等等,因为无数次的搭配、组合,从而产生的每一种新“元素”,都是一份难得的经验。

“这就是悟性”。敖英芳教授相信量的积累是一方面,但是,“善于思考”、“思考到点子上”,更被他视为“学而不思,则殆”。

关节镜技术最先于发达国家应用。70年代末80年代初引入中国。敖英芳教授所在的北医三院运动医学研究所是我国当初少数几家引入关节镜外科技术的单位之一。但当时由于设备昂贵,附件不能完全配套,手术专用设备不足等原因,与国内同行相似,呈现起步缓慢的状态。

1991年,北医三院运动医学研究所引入国际最先进的关节镜设备,开始了关节镜微创外科领域中新的研究与探索。短短几年时间,经过敖英芳教授和他的同事们的共同努力,此项技术终于跻身国际先进行列。在关节镜下微创进行“前交叉韧带重建”、“后交叉韧带重建”、“复合韧带损伤的修复与重建”以及“急性膝关节损伤早期微创处理”等高端临床技术方面,可以说与欧、美等强队不相上下。据粗略统计,他们已完成关节镜手术几千例,仅关节镜下重建交叉韧带一项就已超过500例。与此同时,也带动了其他关节的微创外科技术的深入开展。于是,以他们为代表的中国关节镜微创外科又被称之为“后来居上”。

关节镜微创外科领域中的一位辛勤探索者

运动员在比赛、训练中出现突然损伤后选择什么方式诊断、治疗,将直接影响愈后效果——

传统的开放手术,时间冗长。最简单的半月板手术,大约需要一个多小时;交叉韧带重建,则一般需要大半天。而关节镜手术,半月板只需10几分钟便解决问题;交叉韧带重建,一般在1小时搞定。

传统的交叉韧带重建手术因为创面大,出血多,损伤重,加之韧带定位、定点都不够理想,术后还需依赖石膏固定。而石膏一上身至少4~6个星期,连带出现的是肌肉萎缩,甚至会出现关节粘连影响功能等。这些对运动员来说,实在过于残酷。

相比之下,用关节镜技术,只需在很小的创伤下,实施很高难的手术,康复快,效果好,并可免去石膏的累赘,保证运动员最快地康复重返运动场。

正因如此,运动医学研究所在关节伤病的治疗方面更格外钟情于关节镜技术。

关节镜有几难:

首先这种被称为“微创”的手术,只是在关节表面打一个小洞,而不是把关节腔打开来暴露着做;另外,它是在关节镜的监视下,对着荧光屏做,而不是直视手术;同时,它不是用手在创面上直接操作,而是在镜视下通过各种专用器械来完成修复和重建……

于是,关节镜下手术,必须保证关节腔内视野清晰,否则无从下手,寸步难行。这就使它与开放型手术相比有一定难度。它不能靠吸引器,也不能擦拭,只能靠止血带来争得暂时的手术条件,因此,在时间的要求上未免苛刻。于是,急性创伤,合并性创伤,假如用封闭的方式手术,更是难上加难,这也是目前需要解决的难题。

二是伺候交叉韧带难。在关节镜下进行交叉韧带操作,可以看成在老虎嘴里拔牙。交叉韧带部位深在,又比邻血管、神经,探头稍有偏差,就可能累及要害。敖英芳他们的工作就是要将这种危险系数降到最小。

其次,在关节腔封闭的情况下,又该怎样将再造的韧带植入膝关节中?这其中最难把握的是定点问题,也就是重建韧带的上下附着点。两点的定位必须非常准确。

更难的是后交叉韧带的重建。在它的后面就是小腿的血管、神经。敖教授形容:就隔着一层窗户纸。如果从后侧打眼进入,会增加创伤,同样也存在血管、神经损伤的危险。目前国际上对于后交叉韧带的重建,一般是前、后同时打眼。而他们已经探索出不惊动后侧,从前侧进入的方法。利用前侧已有的入口,将整个关节腔后部的手术全部完成。

此项新技术已实践40多例。这样的操作因为创口小,损伤轻,对于运动员的快速康复效果特别好。很多运动员因此重返运动训练与赛场。敖教授认为,这样的方法“有其优点,值得推广应用”。

体味到什么是高兴

敖英芳教授和他的同事们在自己的关节王国里,领受了太多太多的惊险和第一。但是,当突然要他回答该怎样为自己的事业下个结论的时候,他认为:自己是小字辈,而且一切尚在过程中,与众多的骨科专家、膝关节专家比,实在微不足道。最终,他表达了一种心境:

“病人满意,查房时,能听到那些发自内心的感谢”;或者是“在学术领域能得到同行的认可”;还有的是“经过我们治疗,运动健儿们恢复了竞技状态,再夺金牌”。等等这些,“心里是最高兴的”。

有两件事,或许能够帮助他找到认识自己的感觉。

其一:一次有外院关节外科医生参观的手术,做的是交叉韧带重建。敖教授和他的同事们与以往所有的手术没有两样,整个过程非常流畅。当时,无论术者,还是观者,无不全神贯注。场面静谧得连每一个人的呼吸声都能听到。突然,身后有人脱口而出,“哪里是在用手做手术,那是用心在雕刻”。事后,这位“失态”的医生对自己的“放肆”作了继续的宣泄:那手竟能如此自如,那是眼、手、心、脑的集成电路。

其二:一位外地患者,曾在外院做过开放后交叉韧带重建手术需要再次翻修。二次手术求医求到运动医学研究所。重新再来一回,返工翻修的活儿是最麻烦的。敖教授接纳了这位患者,并亲自为他主刀。从当时的情况看,病人关节腔内条件不好,软组织粘连合并其他结构损伤。一个小小的关节可谓“千疮百孔”,无处下刀,也不忍再新增伤口。这些均使手术难度加大。敖教授破天荒地在已经损伤的“卯眼”上再插一次“榫头”。就在老切口上,重新行钻探路径,没有给病人增加任何的新伤口,在原有膝关节皮肤条件的基础上手术。而且整台手术仅用了1个来小时。这确实让经历过时间煎熬的患者高兴得难以自制。术后这位患者表达了他经历两次手术后不同的感受,由衷地说:这次手术对我来讲不是手术,而是一种“享受”。

谈及个人成功,敖教授没有说什么。他引用了我国运动医学创始人、现任北医三院运动医学研究所名誉所长曲绵域教授的一句话:“我们的成功是建立在运动员基础之上,是他们用生命托举了我们。”同时也道出了我国运动医学工作者的心声。

每个人的思维方式均有不同。敖教授始终把为病人服务看得非常重。因为“我们所做的一切,都是在为病人服务,同时也在这一过程中逐渐探索与总结,逐渐提高的”。他由衷地感到,“医生和病人应是同一战壕的战友,他们的共同目标是一致的,即治愈伤病”。从他一脸认真的表情,可以断定,这不是一般的谦恭,而是有一种发自内心的感慨:“我们个人事业上的进步,学科的前进,乃至整个医学事业的发展不都是建立在广大患者配合的基础上吗!”

敖英芳教授的思维还包括他对环境、机遇的特殊感悟:环境同样在于自己把握,机遇同在,就看你能否抢抓机遇。成就一项事业就好比一条完整的链,必须环环相扣,一个地方都不可脱节。包括同事的协作,领导的帮助,亲人的理解与支持等。在众多的因素中他认为:事业心是撬起成功的支点。

敖英芳简历 敖英芳,北京大学第三医院副院长、运动医学研究所副所长,主任医师、教授。1988年研究生毕业,获外科医学硕士学位后在北医三院运动医学研究所从事运动创伤外科临床与研究工作,曾赴日本学习人工韧带与生物可吸收性内固定材料的临床应用与研究、膝关节镜外科技术等。1997年6月担任运动医学研究所副所长,研究方向为膝关节韧带损伤的修复与重建。主要科研成果是人工韧带重建膝交叉韧带、关节镜下重建膝交叉韧带等。1996年被聘为硕士研究生导师,2001年被聘为博士研究生导师。现任中国运动医学杂志与中国微创外科杂志编委,中华医学会骨科分会关节镜外科学组委员,中国运动医学创伤学组组长。参加编写的著作有《实用运动医学》等。已发表“关节镜下前交叉韧带重建”、“关节镜下后交叉韧带重建”等论文30余篇。