[摘要] 目的 观察舍曲林治疗心肌梗死后抑郁的临床疗效。 方法 75例患者随机分成两组，观察组（38例）在常规心脏药物治疗的基础上，予以盐酸舍曲林片50 mg/次，1次/d；对照组（37例）予以盐酸氯丙咪嗪片，初始剂量为25 mg/次，2次/d ，1周内根据病情增量，最大剂量为150 mg/d，8周为1个疗程。观察两组患者的临床疗效及不良反应。 结果 观察组总显效率为63.1%，对照组为48.7%，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗结束时观察组TESS评分为（1.8±0.5）分, 对照组为（4.0±1.7）分，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 舍曲林治疗急性心肌梗死（AMI）后抑郁疗效好，且能克服氯丙咪嗪不良反应多、剂量大、耐受性差等缺点。
[关键词] 不稳定心绞痛；抑郁症；舍曲林；氯丙咪嗪
[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）05（b）-0069-02
目前，对急性心肌梗死（AMI）后抑郁症的研究越来越多，据报道，AMI患者住院期间有抑郁者为7.2%～41.0%，多为轻、中度抑郁[1]。有研究表明，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）可降低急性心肌梗死后抑郁症患者的心血管并发症和病死率。舍曲林是第一个获准用于治疗儿童青少年情感障碍的SSRI，它能有效地减轻患者的抑郁症状、疲劳症状以及焦虑状态。氯丙咪嗪为三环类抗抑郁药，临床疗效较好。本研究对我院的AMI后抑郁患者分别应用上述两种药物进行治疗，评价其临床疗效，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年3月~2010年5月入住我院的急性心肌梗死患者267例，均经心电图及心肌酶谱检查确诊。对有焦虑、抑郁症状患者进行抑郁筛查，结果显示有抑郁者75例[采用Hang抑郁自评量表（SDS）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD） [2]进行测评]，抑郁症患病率为28.1%。75例患者中，男42例，女33例；年龄36～85岁，平均（64.2±11.2）岁；患者均无恶性肿瘤、感染性疾病等及其他心血管疾病。将75例患者随机分成两组：观察组38例为舍曲林治疗组，对照组37例为氯丙咪嗪治疗组。两组患者的性别、年龄、梗死部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具可比性。1.2 方法
所有患者均予以常规心脏药物进行治疗，治疗组在此基础上予以盐酸舍曲林（辉瑞制药有限公司生产）50 mg/次，1次/d，早餐后服用，8周为1个疗程；对照组予以盐酸氯丙咪嗪片（瑞赛科技实业有限公司），初始剂量为25 mg/次，2次/d，1周内根据病情增量，最大剂量为150 mg/d，平均（102±14）mg/d，8周为1个疗程。
1.3 观察指标
于治疗前及治疗后采用HAMD和TESS进行评定。同时在治疗前后检测肝、肾功能和血、尿常规。临床疗效评定为痊愈：症状完全消失，HAMD评分下降≥90%；显效：症状有明显改善或部分症状消失，HAMD评分下降≥60%；好转：症状略有减轻，HAMD评分下降≥30%；无变化：症状无减轻，HAMD评分下降<30%。总显效=痊愈+显效；有效=痊愈+显效+好转。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0软件进行分析。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的临床疗效比较
治疗8周后，观察组总显效率为63.1%（24/38），对照组为48.7%（18/37），差异有统计学意义（χ2 = 2.17，P < 0.05）；观察组有效率为84.2%（32/38），对照组为78.4%（29/37），差异无统计学意义（χ2 = 1.25，P > 0.05）。
2.2 HAMD评分比较
治疗后两组患者HAMD评分低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.01）。治疗前两组HAMD评分间差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后虽然观察组HAMD评分低于对照组，但是差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.3 不良反应
观察组的不良反应主要为胃肠道不适（如恶心、厌食、腹泻等）、头痛、无力、嗜睡、失眠或震颤等；对照组不良反应主要为口干、失眠、视物模糊、便秘。少数病例对症处理后缓解，大多数患者自行缓解，无一例因不良反应而中断治疗。治疗结束时观察组TESS评分为（1.8±0.5）分, 对照组为（4.0±1.7）分，两组比较差异有统计学意义（t = 5.71，P < 0.01）。
3 讨论
抑郁症是一种与情绪障碍有关的精神性疾病，是AMI后的常见问题。研究表明，AMI后发现40%有抑郁情绪，且18个月病死率明显增高[3-4]。抑郁作为一种与心理行为相互影响的社会适应不良性疾病，影响着心血管疾病的发生与发展。Classman等[1]发现：抑郁是患心肌梗塞后死亡的一个独立的危险因素，心肌梗死后患抑郁症死亡的可能性是非抑郁症者的3.5倍。AMI后出现抑郁症状与以下因素有关：① 患者缺乏心脏健康知识、恐惧、AMI、怕溶栓后复发、对未来的生活丧失信心。②医护人员过度强调该病的危险性，家属对该病缺乏正确的认知，过度限制患者的活动，加重患者的焦虑。③医护人员对抑郁不够重视，认为是患病后患者的普遍现象，时间长会改善。许多医生并不明白抑郁等心理因素与心血管疾病的发生发展关系密切及缺乏这方面治疗的专业知识，因此临床上抑郁症漏诊、漏治的情况仍很多[5]。提示医护人员应多给予患者及其家属情感支持，消除患者的恐惧心理，常询问患者的自觉症状。
舍曲林在体外是神经元强效和特异的5-羟色胺再摄取抑制剂，在临床剂量下，阻断人类血小板对5-羟色胺的摄取。舍曲林对神经元中去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取仅有极轻微的作用。舍曲林要首先通过肝脏代谢，血浆中的主要代谢产物N-去甲基舍曲林的药理活性在体外明显低于舍曲林，约为舍曲林的1/20，它的半衰期是62～104 h。舍曲林和N-去甲基舍曲林的最终代谢产物从粪便和尿中等量排泄，只有少量（< 0.2%）舍曲林以原型从尿中排出，每天给药1次，1周后达稳定态浓度，在这个过程中有2倍的浓度蓄积[6-7]。舍曲林的血浆蛋白结合率为98%。动物实验结果表明，舍曲林有较大的分布容积。氯丙咪嗪为三环类抗抑郁药，用于治疗各种抑郁状态，主要作用为阻断中枢神经系统去甲肾上腺素和 5-羟色胺的再摄取，从而发挥抗抑郁及抗焦虑作用。该药口服吸收快而完全，生物利用度30%~40%，半衰期（t1/2）为22~84 h，在肝脏代谢，活性代谢物为去甲氯米帕明，由尿排出，禁忌证为严重心脏病、癫痫、青光眼、尿潴留及对三环类药物过敏者。本研究选用上述两种药物进行对照研究，以观察二者对AMI后抑郁的治疗效果。研究结果显示，两药治疗后，HAMD评分均显著下降，组间比较差异无统计学意义（P < 0.05），说明两药对抑郁均能起到明显的治疗作用，且HAMD评分下降值近似。治疗8周后，两组患者的有效率比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），但是观察组总显效率为63.1%，显著高于对照组的48.7%（P < 0.05）。说明舍曲林治疗后，患者痊愈和显效的比例增高。氯丙咪嗪的的主要不良反应为多汗、口干、嗜睡、震颤、排尿困难、视物模糊等，可发生直立性低血压。与三环类抗郁郁药物不同，舍曲林的不良反应常为胃肠道不适、头痛、不安、嗜睡、头晕等。在本研究中，两组患者的不良反应均以消化道症状为主，但舍曲林组患者症状多较轻微，大部分可以自行缓解，而氯丙咪嗪组出现不良反应者较多，影响治疗效果和依从性。这可能与两种药物的作用机制不同有关。
总之，抑郁症不仅影响AMI患者的生存质量，而且是心脏事件复发的重要危险因素。发现有抑郁症状时应及时处理，及时给予心理调整，必要时应用抗抑郁药物治疗。与三环类抗抑郁药氯丙咪嗪相比，舍曲林治疗AMI后抑郁疗效好，且能克服其不良反应多、剂量大、耐受性差等缺点。
[参考文献]
[1] Classman AH， Shapiro PA. Depression and the course of coronary artery disease [J]. Am J Psychiatry，2008，165（1）：4-8.
[2] Sheehan DV，Harnett SK，Spann ME. Assessing remission in major depressive disorder and generalized anxiety disorder clinical trials with the discan metric of the Sheehan disability scale [J]. Int Clin Psychopharmacol，2011，26（2）：75-83.
[3] Labbrozzi D，Carinci F，Nicolucci A，et al. Psychological characterisitcs of patients with infarction：results of the GISSI-2. Italian Group for the Study of Survival in Myocardial Infarction（GISSI）[J]. G Ital Cardiol，2009，36（1）：85-106.
[4] 杨文清，郭克锋，朱银星，等.冠心病患者性格与发病率相关性研究[J].心血管康复医学杂志，2010，20（1）：12-14.
[5] 王福军，石翔，罗亚雄，等.综合医院住院心血管疾病患者的焦虑抑郁状况调查[J].心血管康复医学杂志，2010，20（4）：313-315.
[6] 张玉琦，钱富强，顾君，等.舍曲林联合尼莫地平治疗脑卒中后抑郁的疗效研究[J].中国全科医学，2010，13（14）：1541-1542.
[7] 仲崇丽，崔永华.舍曲林合并喹硫平治疗强迫症的随机对照研究[J].中国心理卫生杂志，2010，24（3）：198-201.
（收稿日期：2011-11-22 本文编辑：郝明明）