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[摘要] 通过考察1例冠心病伴2型糖尿病患者服用他汀类药物治疗效果，研究阿托伐他汀在糖尿病患者中使用的合理性。患者入院时饭后血糖高达14.76 mmol/L，血糖监控表显示患者在22日中餐前，23日早餐、中餐前血糖均>7 mmol/L，患者空腹血糖控制不佳，23日临床药师与医生查房建议患者加大甘精胰岛素用量，晚上皮下注射甘精胰岛素加至20 U，24日晚餐前后血糖仍>7 mmol/L，血糖控制不佳。由此可知，本例患者应用他汀药物可能会导致患者血糖异常，但相对心血管不良风险，本例使用阿托伐他汀是合理的。
[关键词] 冠心病；2型糖尿病；阿托伐他汀钙
[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（a）-0170-03
One case of coronary artery disease and type 2 diabetes patients taking atorvastatin calcium thinking triggered
XIONG Guo-ying TONG Nan-nan
Department of Pharmacy，People′s Hospital Railway Branch of Yingtan City in Jiangxi Province，Yingtan 335000，China
[Abstract] The purpose of this experiment is by examining one case of coronary heart disease in patients with type 2 diabetes patients taking statin therapy to study the effect of atorvastatin use in diabetic patients is reasonable.Admission of patients up to 14.76 mmol/L postprandial glucose，blood glucose monitoring in the table shows that patients 22 fasting，before breakfast on the 23rd，the fasting blood glucose were > 7 mmol/L，fasting blood glucose control in patients with poor clinical pharmacists and physicians on the 23rd rounds advise patients to increase the amount of insulin glargine night subcutaneous insulin glargine was added to 20 U，blood sugar before and after dinner on the 24th is still greater than 7 mmol/L，poor glycemic control.It can be seen that the patients using statins may cause abnormal blood sugar，but with respect to adverse cardiovascular risk，in this case the use of atorvastatin is reasonable.
[Key words] Coronary heart disease；Type 2 diabetes；Atorvastatin calcium
一项纳入13个他汀类药物治疗临床研究的荟萃分析提示：他汀类药物治疗有可能轻度增加2型糖尿病的风险，但未对低密度脂蛋白、胆固醇血脂水平、身体质量指数等可能增高2型糖尿病风险的残余风险变异做出解释[1]，引发大家对他汀类药物治疗糖尿病患者伴其他疾病（冠心病，高血压，血脂异常）的争议，本研究考察1例冠心病伴2型糖尿病患者服用他汀类药物治疗并结合文献分析，阿托伐他汀在糖尿病患者中使用是否合理。
1 病例资料
老年男性，反复胸闷胸痛、头昏4余年，加重5 d。4年前反复出现胸闷胸痛，位于心前区，无放射，每次持续数分钟至数小时不等，气促，活动后加重，休息后可好转。自行服用“麝香保心丸”后稍好转，后又间断发作，无恶心呕吐，无发热咳嗽，曾在本院住院，诊断为“急性心肌梗死”，给予对症治疗后好转，2009、2011年于江西省人民医院行冠状动脉造影术加支架置入术。术后一直服用“阿司匹林、阿托伐他汀、比索洛尔、氯沙坦”等治疗，5 d前患者感胸闷、气促伴头昏不适，与体位无关，无头痛，无晕厥，无恶心呕吐，无眼花耳鸣，无咳嗽咯痰，为求进一步诊治，来本院就诊，门诊拟“冠心病”收入心内科，病程中，患者一般情况可，食纳睡眠欠佳，大小便正常。有糖尿病史，自行皮下注射“甘精胰岛素”治疗，血糖控制不详，继往否认高血压病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，无输血史，无食物药物过敏史。
体格检查：精神软，神志清楚，BP 110/70 mm Hg，浅表淋巴结未及肿大，皮肤、巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，叩诊心界向左下扩大，心率75/min，律齐，无杂音，双下肢无水肿。
诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉内支架置入术后、心功能Ⅱ级；②2型糖尿病。
患者辅助检查及血糖监控情况。血液分析组合未见异常，血型“O型”；生化筛查：葡萄糖14.76 mmol/L，三酰甘油4.62 mmol/L，余项均未见异常；甲三联、便常规、尿液分析、D-二聚体和肌钙蛋白I未见异常；心脏彩超：心脏结构未见明显异常；双侧颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成；头颅CT：平扫未见明显异常；血糖监控情况见表1。
表1 血糖监控情况
2 讨论
患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病，早年发过急性心肌梗死，双侧颈动脉有斑块形成，属心血管高危患者，对此患者应加用他汀类药物稳定斑块、调脂治疗，防止斑块脱落、再次出现严重心血管事件。有文献报道他汀类药物可诱发血糖异常，此患者伴有2型糖尿病，长期服用阿托伐他汀钙20 mg预防治疗，患者自发病来，监测血糖显示血糖控制不佳。是阿托伐他汀钙导致血糖异常还是患者血糖本身控制不佳，及糖尿病血糖异常患者是否能应用他汀类药物治疗等问题有待进一步研究。
2.1 患者血糖控制方案
患者晚餐前自行皮下注射“甘精胰岛素15 U”治疗，血糖控制不详，尚未自行监测血糖。患者入院时饭后血糖高达14.76 mmol/L，血糖监控表显示患者22日中餐前，23日早餐、中餐前血糖均>7 mmol/L，患者空腹血糖控制不佳，23日临床药师与医生查房建议患者加大甘精胰岛素用量，晚上皮下注射甘精胰岛素加至20 U，24日晚餐前后血糖仍>7 mmol/L，血糖控制不佳，次日请内分泌科会诊，会诊建议：考虑患者餐前、餐后血糖均控制不佳，建议餐前加用瑞格列奈30 mg，3次/d。患者第2天血糖控制较平稳，出院时头昏情况明显好转[2]。
2.2 阿托伐他汀钙对糖尿病的影响
阿托伐他汀钙是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，主要通过抑制胆固醇合成中的限速酶羟甲基戊二酰辅酶A还原酶，抑制胆固醇的合成[3-5]。阿托伐他汀还有抑制VLDL的合成，降低TC、LDL-C、载脂蛋白B、TG、升高HDL-C，抗炎、保护血管内皮功能的作用[6]。其作用均有利于糖尿病患者血脂异常的治疗，并对患者血管内皮有一定的保护作用[7]。有文献报道阿托伐他汀对初诊2型糖尿病患者血糖、血脂均有调节作用，可能有改善早期动脉粥样硬化、调节炎性反应的作用。糖尿病肾衰竭是糖尿病发展到后期严重的并发症之一，是糖尿病后期主要的死亡原因之一。有文献报道，阿托伐他汀钙可有效保护糖尿病患者肾脏，可能是阿托伐他汀钙有降脂作用、显著减轻肾内小动脉硬化及肾间质内炎性细胞浸润，改善糖尿病肾内氧化应激而综合起效[8-9]。因此阿托伐他汀不仅能有效改善患者血脂异常，保护血管，还具有保护肾脏的功能，对糖尿病治疗是有益的。
2.3 本例患者使用是阿托伐他汀的合理性
虽然阿托伐他汀有诱发糖尿病的风险，特别是老年患者诱发糖尿病的风险更大，但基于本例患者有冠心病、心肌梗死病史，双侧颈动脉有斑块形成，属于心血管高危患者，应服用他汀类药物稳定斑块，预防严重心血管不良事件的发生。本例患者注射胰岛素后血糖控制不稳定，不能排除是阿托伐他汀的影响，也可能是胰岛素剂量不足原因导致。有文献指出，阿托伐他汀可能会使糖尿病患者血糖更难以控制，但对他汀类药物治疗带来的心血管益处远大于诱发糖尿病的风险[10-13]。《2014年急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》指出，他汀治疗轻微增加新发糖尿病风险，但他汀治疗的心血管获益远大于新发糖尿病风险，因此无需改变他汀类治疗。本例患者使用他汀药物可能会导致患者血糖异常，但相对于心血管不良风险，本例使用阿托伐他汀是合理的。
作为临床药师，应保证患者用药安全有效。目前国内有关他汀类药物对血糖异常影响方面的研究和报道较少[14]，临床药师必须时刻关注服用他汀类药物患者是否出现血糖异常的情况。对他汀类药物可能会导致患者血糖异常的不良反应，首先要保证患者生命安全[15]，优先考虑患者用药的益处，做好用药教育工作，减少不良反应的发生，密切关注患者病情变化，对住院患者，每日观察药物不良反应相关指标，尽量避免不良反应的出现。出现不良反应时，积极改善治疗方案，减轻不良反应和患者的痛苦。
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（收稿日期：2015-01-14 本文编辑：王红双）