血压降低，并非就远离了心血管风险
血压高了，就吃降压药把血压降下来。但千万不要认为事情就这么简单。临床研究和流行病学调查表明，即使高血压患者的血压降到140/90毫米汞柱以下，矫正其他危险因素后，心血管事件的危险仍高于血压正常者。
一种解释是：虽然把患者的血压降至140/90毫米汞柱以下，但目标血压仍然不足以达到最大的获益，需要更积极的强化降压治疗，以达到更低的目标血压。比如在糖尿病和肾病患者中，目标血压为130/85毫米汞柱。
另一种相反的解释是：血压降到一定程度后，反而增加心血管事件的危险，这就是J形（或U）形曲线。
形曲线的研究之路
早在1979年，Stewart等就提出，高血压患者舒张压过低增加冠心病的死亡率。资料分析发现，有心肌梗死史的高血压患者，存在着年龄和性别依赖J形曲线。
Cruickshank等进行的一项900例高血压患者的回顾性研究发现，在已经存在心电图异常或冠心病症状的患者中，如果舒张压降至85毫米汞柱或以下，致死性心肌梗死的危险显著增高。
MRFIT研究组分析既往有心肌梗死史患者的血压与死亡率关系时发现，在随访的前2年，收缩压和舒张压与冠心病和全因死亡率都存在J形曲线关系；2年后收缩压转变成线性，而舒张压的J形曲线仍然存在。
Pastor-Barriuso等分析了美国第二次国家健康和营养调查的资料后认为，老年人的舒张压与心血管死亡率呈J形曲线关系。
INVEST研究项目共入选了22 576例患者，平均随访2.7年，研究对象是50岁以上同时合并有冠心病的高血压患者。结果提示，无论收缩压还是舒张压，与主要终点都有J形曲线关系。
此外，Psaty等的研究显示，中风的发生率也和血压成J形曲线关系。
形曲线的特定人群
需要注意的是，J形曲线往往发生在特定人群中，如老年、既往有缺血性心脏病、合并左心室肥厚的高血压患者。此外，各项研究所发现的J点舒张压也并不相同，多在65～85毫米汞柱。因此推测J形曲线存在可能与下列机制有关。
1.舒张压低可能是身体状况差或者其他慢性疾病的一种共同的临床表现。各种慢性疾病如肿瘤、慢性感染、营养不良和缺血、非缺血性左室功能下降均能引起血压下降。有研究显示，在老年人群的流行病学调查中，收缩压的J形曲线与老年人总死亡率有关，肿瘤患者死亡率与舒张压间存在J形曲线。
2.低舒张压往往与脉压差增大一致，反映患者大动脉顺应性或者弹性下降，同时代表患者血管病变重。
3.过度降压导致舒张压过低，减少冠状动脉灌注，有可能恶化已有的冠状动脉灌注不足。在涉及22 576例高血压合并冠心病患者中，一级终点事件在血压低于70毫米汞柱时升高2倍，低于60毫米汞柱时升高4倍。事件发生率最低的界点84毫米汞柱。而行血管重建术后的患者，J形曲线较未行重建的患者不明显。
保持健康血压的建议
我们应当如何稳定血压，保持血压的典型日间曲线，避免J形曲线的悲剧发生呢？笔者认为，由于不同的人群有不同的J点，降压治疗应遵循个体化原则，不能一刀切。要整体评估高血压患者的危险因素，在对高龄、有脑卒中病史、合并冠心病或糖尿病肾病、存在多部位血管病变、有潜在单纯收缩期高血压等高危患者，进行降压治疗时须格外谨慎。
在降压药物的选择上，应优先考虑能够降低脉压差、减慢心率、改善左室肥大和血管疾病类的降压药物。
但也应该认识到，我国现阶段降压治疗效果有限的主要原因是低知晓率、低治疗率、低达标率的“三低”，而非治疗过度。因此，合适的降压速度、个体化的降压目标、严格的随诊观察等，是稳定血压、避免高血压和过度降压而产生负面效应的必要手段。