护理文书书写规范,外三科刘冬巧,体温单（电子）医嘱单（电子）护理风险评估单（四表合一的评估单）（电子）健康宣教单（电子）护理计划单（电子）自理能力评分表（2016年5月全院使用）（电子）护理记录单（电子）特殊护理执行单手术护理记录单、手术病人交接记录单产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单输液（注射）黏贴单,归入病历的护理文书,,护理文书书写原则,客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,护理文书书写的基本要求,使用中文和医学术语；
护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；
书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改。,护理文书书写的基本要求,记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；
时间记录采用24小时计时制。如2014.1.101600护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。,,护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业修改用笔要与书写用笔一致。（输液、注射单无证或未注册人员统一签“备注”栏内。）护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。,1、眉栏、页码按要求填写完整，用黑笔，字迹端正。2、项目栏填写完整包括日期、住院、手术、分娩后天数等。①日期住院日期首页第一日需填写年-月-日（如2013-01-18），每页体温单的第一日及跨页的第一日需填写月-日-（如01-18），其余只需填写日期。如遇到新的月份需填写月-日。②住院天数自入院当日开始计数，直至出院。③xx手术日期手术（分娩）当天“0”，继术后第一天，连续填写至第10天，若在10天内进行第二次手术，则在栏内当天填写0/2，依次类推。,[一、体温单],3、体温、脉搏、呼吸描记栏绘制符号清晰，点、圆、圈规范。4、40℃-42℃之间的记录纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写到具体时间，精确到分钟，其余书写项目即可。,[一、体温单],5、新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次（6am、2pm），连续三天一般患者每天2pm测量一次；
发热患者每天测量六次，至平稳三天改一天一次；
物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高，以红圈“○”表示，划在物理降温前同一纵格内并与红虚线相连；
体温未变者，在原体温记录标记外加一红圈；
突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“○”表示，并与黑虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。,[一、体温单],6、脉搏与体温重叠时，先划体温再在外划红圈；
呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。7、脉搏超过150次/分，用红笔纵向记录在相应时间栏内；
呼吸≥50次/分或≤10次/分以黑笔纵向填写数字，之间不连线；
使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，并在呼吸30次横线下顶格用黑笔标记。8、新入院患者当日应测T、P、R、BP并记录，如为下肢血压应当标注“L”。,[一、体温单],9、大便每24小时记录一次。患者无大便以“0”表示；
灌肠后大便以“E”表示，例1/E表示灌肠后解大便；
0/E表示灌肠后未排便；
11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；
“※”表示大便失禁；
“”表示人工肛门。,[一、体温单],[一、体温单],10、新入院患者当日、每周测量体重并记录，如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内填写“卧床”、“平车”、“轮椅”等。11、药敏试验结果阳性以红、阴性以（）表示。,电子体温单的书写要求,1.严格按照江西省护理文书书写要求中时间的体温单书写要求。2.入科时间电脑默认病人信息中的入科时间，如有特殊情况更改时间；
医生不能拉病人入科和办理出院，应由护士从电子体温单触发器办理出院、转入、转出等。3.皮试结果应在“皮试”处输入“药品名称皮试结果’,如”头孢硫脒（-）“。4.患者外出、据测、请假，可在“呼吸”处选择相应的项目。5.脉搏短绌的病人“外出”或“据测”，除了呼吸处录入“外出”外，心率处也要录“外出”。,电子体温单的书写要求,6.统计24小时引流量、尿量、出量及入量，记录这些数据时应选择前一天的时间进行编辑。8.患者入科由家属代办，未见患者，血压、体重处可书写“外出’,呼吸处录入”外出“；
患者本人真正入科后，再补测生命体征，体重。9.一日两次血压，如果在测量血压时间点患者外出或据测，可以在录入血压处录入“外出”或“据测’,700未测到血压，患者在1200之前返回病房补测的血压，可在700录入处将原来外出删除掉，录入补测的血压，这样补测的血压就能登记上。10.使用电子体温单必须掌握每个时间段的要求，每天六个时间段，每个时间段四个小时，比如14时间段，1200---1559.；
每天每个时间段只能录入一次，每天电子体温单最多录入六次；
不规范录入将不会绘制到体温单上。,电子体温单的书写要求,11.手术需在“备注录入”内录入，“书写手术名称”勾选“手术”，点击新增、保存即可。“转入’”分娩“”出院“”死亡“在备注录入内录入，点击新增、保存即可。12.。“转入’”分娩“”出院“”死亡“”手术“如果在同一时间段内，比如1500手术，1530出院，那么录入出院必须选择1600之后的时间。13.体温不升时应输入35℃以下的温度，体温单会自动输入“不升”。14.转科病人转科前体温单满页需打印。,1、谁执行谁签字，执行者及时签名、时间、上下封口，字迹清楚。2、凡执行过敏试验，其结果用红，黑笔分别将、（－）记录在临时医嘱单和体温单上。3、医嘱单完整无破损和缺页。,[二、医嘱单],抢救时医嘱执行,一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）抢救结束后6h内医师应当及时据实补记医嘱。电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时间，医生要在医嘱说明栏内注明“补开医嘱”。因护士“执行时间”也无法更改，但护理记录单上记录为实际执行时间。注意抢救患者结束后，一定记着在口头医嘱本上登记。口头医嘱本和抢救药品和仪器登记本放在一起，均在抢救车内；
口头医嘱本一定要让抢救医师签名,[二、医嘱单],4、处理医嘱时做到先急后缓。5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱时，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。,电子临时医嘱单存在问题,1、执行时间和开医嘱的时间相差太长，有的甚至相差2小时以上或更长；
规范执行在15分钟以内（注意并不是所有的临时医嘱执行时间均在15分钟以内，如皮试，检验等）2、医生站和护士站系统时间不一致，出现护士执行时间早于开医嘱时间；
3、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。护士发现有疑问的医嘱不要确认，落实清楚后再执行。,1、适用范围病重、病危患者；
病情发生变化、需监护的患者。2、眉栏各项及页数按要求填写齐全。3、用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、实事求是，不加主观分析判断。4、记录写明日期、时间具体到分钟，护士签全名。,[三、护理记录单],5、使用医学术语，客观记录病情、护理措施及效果，体现全程、连续、动态性。6、新入院患者首次记录，病情变化随时记录；
手术病人术前记录一次、术后患者返回病房及6小时病情平稳各记录一次，病情不平稳患者，继续观察记录至平稳为止，大手术及新开展手术每日记录一次，连续三天，转科均需书写护理记录。,[三、护理记录单],7、准确统计出入量，并记录在体温单上。12小时小结和24小时总结出入量需用黑笔划一横线，12小时小结以7PM为界，24小时总结以7AM为界，总结时仍在输液的，计算入量时应减去未输入部分，并在总量后面注明“余液ml”；
交班者已清空本班引流瓶（袋）的，并及时记录。8、吸氧单位为L/min，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,[三、护理记录单],9、根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏迷（浅昏迷、深昏迷状态）等。10、瞳孔记录大小及反应。11、因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士应在抢救后6小时内据实补记，书写前注明“抢救补记”；
顶格书写补记的实际时间，具体到分钟。,[三、护理记录单],护理记录要求,是病人的主观感受，必须注明“诉”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。能量化的尽量量化，不要写“病人血压偏高”，应写血压值；
“患儿发热”，应记录体温；
心慌要记录脉搏或心率；
呼吸急促或困难要记录生命体征等；
T\P\R\BP，不能单一记录，一般集体出现；
如降温后观察体温，护理记录必须同时记录T/P/R,必要时记录血压。,护理记录要求,不要用模糊不清的词或概念如夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（何为好转），要用具体症状、体征说明,病情变化与医生沟通应注意的问题,（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；
（2）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施；
（3）医生无医嘱，应写告知XXX医生，遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。（4）只有医生可以嘱患者，护士应写告知患者.；
（5）护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应写遵医嘱给予二级护理。改饮食治疗也是一样。（6）床位、护理级别、饮食更改后，床尾卡和一览别均要做相应更改。如二级护理→一级护理；
病危患者一览表插红条。,注意事项融入护理记录中如,1）瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等；
（2）留置导管的病人要妥善固定，告知防止导管滑脱；
（3）吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量。（4）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后观察患者是否能自主排尿；
（5）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如下腹胀满，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液500ml，夹闭尿管。30分钟后，再写开放尿管，引流尿液xxml；
引流液均记录在出水量栏；
（6）间歇导尿的患者必须记录饮水指导的内容；
吞咽障碍的患者记录饮食指导等；
（7）大小便失禁的患者，记录大小便功能训练的方法和指导等；
卧床患者如何预防便秘等。,,监护病人带有心电监护或其他监护的患者；
每天更换电极片，测血压袖带每4小时放气、按摩肢体一次，防止局部皮肤损伤和压痕。死亡记录死亡者要详细记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定要与医生记录一致。护士记录不能记录呼吸心跳停止，应记录P\R\BP数值均为0，遵医嘱停止抢救。,1、凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落危险性评估单）。患者入院24小时内由责任护士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评估在入院评估单中体现，中高危患者重新建立评估单。,[四、护理风险评估单],2、项目齐全内容简明扼要，重点突出，表达准确，不主观臆断。3、评分达到标准的，按要求进行上报及监控。4、对住院患者根据病情、用药变化进行再评估，并在病历中记录。,[四、护理风险评估单],[五、粘贴单],1、各类检查报告单按要求分类粘贴。2、粘贴整齐、规范。,[六、转科交接单],1、患者转科均应建立转科交接单。2、转科交接单各项目书写齐全并工整，由接收科室存档。,[七、专科护理计划单],1、凡一级护理病人均应书写护理计划。2、护理计划书写及时、准确、完整，措施落实到位。,[八、健康教育记录单],1、护士应根据患者实际情况，有针对性做好入院宣教、疾病相关知识健康教育、术前指导、术后指导、出院指导，并正确勾选，勾选“其他”项一定要写出具体内容。,[八、健康教育记录单],2、根据健康教育内容正确填写时间并签全名，并请患者或家属签名。3、对于转科患者，转出科室需将健康教育记录单转向接收科室，接收科室重新书写健康教育记录单，并按要求填写、签名。,谢谢聆听,,