【摘要】 目的 研究彩色多普勒对小腿肌间静脉丛血栓的诊断价值。方法 将67例可疑小腿深静脉血栓患者行彩超检查。结果 小腿肌间静脉血栓52例， 假性动脉瘤3例， 腘窝囊肿5例， 肌间血肿4例， 皮下软组织水肿3例。 结论 彩色多普勒超声能够快速准确地诊断小腿肌间静脉血栓， 具有重要应用价值。
【关键词】 彩色多普勒超声；血栓；小腿肌间静脉丛
在小腿背侧及腹侧肌肉中分布着小腿肌间静脉丛， 此处容易发生下肢深静脉血栓， 可是早期临床症状较轻， 常常被忽视， 所以， 在平时彩超检查发现小腿胫后静脉及腓静脉通畅， 可是患者小腿明显肿胀时， 要细小观察肌间静脉丛有无血栓形成。如果得不到及时诊治， 血栓可以向大腿延伸， 重者导致肺栓塞， 病情凶险。现将67例小腿肌间静脉血栓的超声特征进行归纳分析， 探究其临床价值。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2008年5月～2012年5月在本院怀疑下肢静脉血栓患者67例， 经彩色多普勒超声检查， 年龄32～76岁， 平均年龄54岁， 其中8例为手术后患者， 19例为长期卧床者， 6例有踝部外伤史， 34例无明显诱因。患者主要症状表现为腿或踝部轻微肿胀、疼痛， 下肢均没有明显水肿， 触诊小腿肌肉发硬， 有胀痛， 无色素沉着， 发病时间1～10 d， 均经过临床溶栓后复查彩超血栓消失得到证实。
1. 2 仪器 仪器采用GE-LOGIQ7型；PHILIP-ie33型彩超， 探头频率10 MHz。若是检查肥胖患者， 改用凸阵探头， 探头频率3.5～5 MHz。
1. 3 检查方法 患者充分暴露下肢， 外展外旋小腿， 从大腿根部开始向下至踝关节处仔细扫查静脉血管， 注意不要遗漏腓肠肌静脉丛和比目鱼肌静脉丛， 着重观察局部肌间静脉丛有无增宽， 并观察血管管腔透声状况， 回声水平， 管壁是否光滑， 并与对侧对比观察， 病灶的回声以正常腓肠肌为参考。然后挤压试验看内径有无变化；彩色多普勒表现（CDFI）观察静脉血流情况， 对疑有血栓的地方做探头加压试验， 观察管腔有无变化。急性小腿肌间静脉丛血栓超声特征是小腿肌间静脉内径不均匀增宽， 其内可见絮状低回声， 如果此时用探头加压血管， 则不能压瘪管腔， CDFI其内血流信号不明显。陈旧性血栓表现为中强回声或中等回声附着在宫腔侧壁， 管壁增厚， 管壁部分被压瘪， 血流信号变细。对于肥胖或肿胀较重者， 行远端肢体挤压实验， 或使用低频凸阵探头检查， 若彩色信号加强可认为正常， 如果无变化可诊断为血栓形成。最好双侧比较观察。所有患者临床治疗7～30 d再复检。
2 结果
彩超报告52例小腿肌肉间静脉丛产生血栓， 其中单纯存在于小腿肌肉间静脉丛的血栓有47例， 联合存在下肢近端深静脉血栓的有5例， 3例确诊为假性动脉瘤， 5例诊断为腘窝囊肿， 3例显示为皮下软组织水肿样改变， 4例表现为肌肉间血肿改变。随访观察52例小腿肌肉间静脉丛血栓行溶栓治疗， 30例急性血栓， 25例血栓变小或消失， 患者病变血管内可探及明显血流信号或少量血流信号， 4例无明显好转， 5例出现病情加重、血栓增多， 其他患者下肢血管完全或部分再通。其中3例假性动脉瘤经过及时治疗后好转， 4例患者外科手术证实为腘窝囊肿， 3例为下肢丹毒所致被误诊为皮下软组织水肿样改变在治疗后好转， 4例肌间血肿经治疗后恢复。
3 讨论
3. 1 跖静脉丛、小腿肌肉静脉丛和大腿内收肌静脉丛统称为下肢深静脉丛， 其中发病率最高的就是小腿肌间静脉丛[1]， 在比目鱼肌和腓肠肌静脉丛内易发生血栓形成， 超声对下肢静脉血栓诊断的敏感性达98%， 特异性达94%[2]。急性肺血栓栓塞症容易致患者猝死， 病情危急， 有文献报道85%左右的栓子来自下肢深静脉的血栓， 并且发现近一半的几率发生肺栓塞， 有研究表明肺血栓栓塞与下肢深静脉血栓的合并症， 或同一种疾病的两个不同阶段[3， 4]， 所以对下肢深静脉血栓要做到早期诊断。
3. 2 静脉血流缓慢是下肢深静脉形成血栓的主要原因， 还有多种原因导致的静脉创伤， 以及血液处于高凝状态[5]。临床诊断下肢深静脉血栓经常忽略小腿肌间静脉丛血栓， 造成漏诊或误诊， 重者发展为肺栓塞， 延误患者及时治疗， 引起易患纠纷。在检查时应双侧对比， 肥胖或肢体肿胀明显患者， 用低频凸阵探头可明显提高血管内血栓的显示率， 再辅以挤压远端肢体方法等效果更好。值得注意的是， 在检查时探头加压要轻， 不要用力挤压血栓， 避免人为因素导致栓子脱落， 引起肺栓塞。
3. 3 临床上要和皮下软组织水肿样改变、肌肉间的血肿、小腿肌肉间静脉丛迂曲扩张、假性动脉瘤以及Baker囊肿等疾病鉴别。腓肠肌血肿患者有明显外伤史， 早期血肿超声特征表现为均匀低回声， 病情发展到一定时期血栓又表现为不均匀的低回声， 有些患者表现为不规则无回声， 有时探头挤压可以变形， 可以观察到部分肌纤维断裂， 血肿后方回声增强， CDFI不能探及血流信号。假性动脉瘤彩超显示血管内血流流速较慢， 有的显示涡流状态， 脉冲多普勒在破裂口或瘤颈部常能探及双期双向血流。皮下软组织水肿表现为软组织层局限性增厚， 皮下软组织像网格状的暗区改变， 而小腿肌间静脉内径正常， CDFI显示血流正常。小腿肌肉间静脉丛迂曲扩张患侧静脉粗细不均， 如果用探头加压患侧血管， 其静脉内血流信号会出现显著的变化， 其病理基础为深静脉瓣功能不全。而Baker囊肿病理基础是膝关节滑膜炎导致积液增多， 这些积液积聚到腓肠肌内侧和半肌腱与半膜肌之间后形成囊性暗区， 暗区内可探及较细的条带状分隔及絮状低回声[6]， 临床上经常可观察到Baker囊肿可延伸至关节腔， 此类患者多有关节炎病史。
综上所述， 彩色多普勒超声能早期发现小腿肌间静脉血栓， 确诊率在95%以上， 具有重要临床价值。
参考文献
[1]马丽萍， 孙巍， 周启昌， 等， 彩色多普勒超声在假性动脉瘤诊断中的临床应用， 中华超声影像学杂志， 2003， 12（6）：341-343.
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[6]李书兵， 凌霞.彩色多普勒超声对小腿静脉血栓的诊断价值.临床超声医学杂志， 2008， 10（2）：126-127.
[收稿日期：2014-11-05]