【摘要】 目的：探讨脑前循环动脉瘤在基层神经外科中开展显微手术治疗的效果。方法：选取南通市通州区人民医院神经外科2010年1月-2015年4月接诊脑前循环动脉瘤患者62例进行研究，纳入研究的对象均有完整临床治疗，签署知情同意书愿意配合本次研究。按照入院后病程及治疗时机分为三组，其中Ⅰ组22例（1～3 d）、Ⅱ组25例（3～8 d）、Ⅲ组15例（>8 d），三组患者均采取显微手术治疗，观察记录三组治疗效果，并采取统计学分析。结果：Ⅰ组治疗优良率为100%，明显高于Ⅱ组的76.00%、Ⅲ组的46.67%，差异有统计学意（P<0.05）；而Ⅱ组优良率也明显高于Ⅲ组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：基层神经外科开展前循环脑动脉瘤显微手术治疗可取得不错效果，但若能尽早治疗则可改善预后质量，值得在基层医院推广应用。
【关键词】 基层医院； 神经外科； 脑前循环动脉瘤； 显微手术； 效果
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.073 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）34-0130-02
前循环脑动脉瘤属于颅内动脉瘤最为主要的发病形式，发病率约为92.00%。针对本病若能及时采取有效的手术治疗，可提高预后效果，并且对于促进患者术后恢复也有积极的意义[1]。随着显微外科手术治疗逐渐发展，其在脑前循环动脉瘤中有着不错效果。但是基层医院因设备有限，在过去几年难以进行显微手术治疗，为此使得脑前循环动脉瘤治疗效果并不理想[2]。近几年，笔者所在医院医疗设备得到改善，CTA与DSA等检查逐渐应用起来，使得脑前循环动脉瘤检出率提高，诊断符合率也有所上升，而且针对确诊为脑前循环动脉瘤的患者实施显微手术治疗取得了不错效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究共计纳入对象62例，全部为南通市通州区人民医院神经外科接诊的脑前循环动脉瘤患者，纳入时间为2010年
1月-2015年4月。纳入研究的对象均有完整临床资料，以自发性蛛网膜下腔出血为入院诊断，发病时均有不同程度恶心、头痛，伴有出汗、烦躁47例、偏瘫或肢体无力18例、意识障碍51例、浅昏迷或嗜睡28例、深昏迷及双瞳孔散大17例。入院后均进行常规检查、CT、CTA、DSA等检查，结合临床表现诊断为蛛网膜下腔出血，且最终证实均有动脉瘤。按照入院后病程及治疗时机分为三组，其中Ⅰ组22例（1～3 d）、Ⅱ组25例（3～8 d）、Ⅲ组15例（>8 d），Ⅰ组：男14例、女8例；年龄22～67岁，平均（43.5±2.8）岁。Ⅱ组：男16例、女9例；年龄27～69岁，平均（43.8±2.9）岁。Ⅲ组：男10例、女5例；年龄24～65岁，平均（43.6±2.7）岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可比。
1.2 方法
术前检查确定脑动脉瘤的位置，然后以翼点入路的方式或者改良翼点入路的方式处理[3]，于显微镜下实施颅内手术治疗，步骤如下：（1）将蝶骨脊磨除后打开侧裂池，实施脑脊液引流，然后按照相应的顺序将脑底池打开，保障动脉瘤可充分暴露在术野内。（2）于控制性降压条件下实施动脉瘤夹闭术，充分将动脉瘤瘤颈和载瘤动脉分离，在脑瘤夹闭期间应维持动脉瘤夹和载瘤动脉平行[4]。（3）当脑瘤夹闭成功后，确保脑组织完整基础上，将载瘤动脉周围血块清除干净，并用生理盐水进行脑池冲洗。（4）手术后3～4 d对患者实施腰大池外引流脑脊液处理，以此预防脑疝或脑积水等并发症[5]。
1.3 观察指标
对三组患者临床治疗效果进行观察记录，并对比分析。
1.4 疗效判定标准
本研究疗效根据格拉斯哥（GOS）预后评分测评患者神经功能，然后根据评分与临床症状变化判定临床效果：优秀，GOS评分在10～15分，临床症状完全或基本消失，可恢复独立生活；一般，GOS评分在5～10分，临床症状有所改善，能独立生活，但有轻度残疾；差，GOS评分不足5分，无法独立生活，症状无明显变化甚至加重[6]。其中优良率=（优秀+一般）/总例数×100%。
1.5 统计学处理
将本次研究的相关数据录入Excel表格中，采用SPSS 11.0统计学软件包进行处理与分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
Ⅰ组治疗优良率为100%，明显高于Ⅱ组的76.00%及Ⅲ组的46.67%，差异有统计学意义（P<0.05），而Ⅱ组优良率也明显高于Ⅲ组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。62例患者经过手术治疗后发生并发症较多，包括发热20例次、脑梗死3例次、脑积水21例次、颅内感染2例次、颅内血肿3例次、张口受限2例次、肺栓塞1例次。此外，本次研究中62例患者随访半年后显示有3例死亡，死亡原因均因术后并发症导致，其中1例死于颅内高压与脑积水、1例死于脑梗死（大面积）、1例死于爆发性脑室炎。
3 讨论
脑前循环动脉瘤指的是脑动脉血管壁损伤或者不良反应导致的血管壁局部膨胀而出现的囊状瘤体，并不属于肿瘤范畴[7]。本病危险性主要在于一旦瘤体破裂，会造成蛛网膜下腔出血，临床致残率、致死率较高。根据病程及入院治疗时间可以分为三种手术时机，即发病1～3 d为早期手术、3～8 d为中期手术、8 d以上为晚期手术。但是临床关于早期、中期及晚期治疗研究并不多见，已有研究中显示早期手术治疗可以减少二次出血机率，同时有效清除脑池积血，并降低脑积水与下丘脑缺血等并发症发生率[8]。本次研究针对接診的62例脑前循环动脉瘤患者进行研究，根据治疗时机不同分为三组，结果显示Ⅰ组优秀率高达100%，Ⅱ组则为76.00%，Ⅲ组则为46.67%，经统计学分析可知Ⅰ组显著高于Ⅱ组与Ⅲ组，差异有统计学意义（P<0.05），而Ⅱ组也明显高于Ⅲ组，差异有统计学意义（P<0.05）。
脑前循环动脉瘤显微手术时机选择逐渐成为研究热点，如国内某学者提出早期（3 d）可实施显微手术夹闭动脉瘤，不仅可减少动脉瘤再次破裂出血，而且可通过清除蛛网膜下腔积血来减少脑血管痉挛等机率，最终实现减少致残率与死亡率的效果[9]。也有一些学者认为保守治疗2周后再实施手术，风险更小，但一些患者经保守治疗后发生再次破裂出血或者脑血管痉挛的机率较高，进而因并发症而死亡。本次研究中早期手术治疗后优良率较高，与同类研究相似，显示早期实施显微外科手术治疗可以提高预后效果。
为了尽量提高显微手术治疗效果，在手术期间必须掌握一些技巧，笔者参阅相关文献，结合自身实践，认为应把握以下一些技巧：（1）将蝶骨脊常规磨除，必要情况下可将前床突磨除，可更好地将中颅窝显露，以便充分应用侧裂解剖间隙，更好地分离[10]。脑池间相通并不完全，为此广泛性开放脑池后要尽量将血性脑脊液与血凝块吸除，便于手术显露，以及减少脑实质牵拉[11]。（2）若为急性脑积水或脑内巨大血肿，则要将部分浅表血肿先清除，或者对脑室实施穿刺引流，这样可降低颅内压。不过应叮嘱术者手术操作谨慎，减少过多清除血肿或过速引流，造成颅内压波动剧烈，诱发脑动脉瘤破裂出血。（3）在游离及显露动脉瘤时，要以锐性分离，这样可避免传统钝性分离引发的损伤。（4）要将载瘤动脉近端首先显露，便于临时阻断，尤其是巨大动脉瘤，术中无法实施动脉颅内阻断，则在术前暴露患侧颅内总、颈内外动脉，满足术中阻断要求。（5）术中若有动脉瘤破裂，则叮嘱麻醉医师快速控压，使得血压维持在80/50 mm Hg。此时，术者必须保持镇定，以两根吸引器将术野内的积血清除，找出并阻断载瘤动脉近端。若出血量并不大，则用明胶海绵处理，若依旧有出血，则在上方或下方加动脉瘤夹[12]。此外，笔者所在医院作为基层医院，除了显微手术及相关软件比较关键，手术医师基本素质也十分重要，为此要加强显微手术相关理论、计数、技能等培训与学习，不断提高他们的操作技能，同时积极做好围手术期管理与护理，提高术者心理素质，促使他们在手术期间更加稳定操作，尽量克服术中遇到的问题，做好细节处理，提高效果，改善预后。
综上，基层神经外科开展前循环脑动脉瘤显微手术治疗可取得不错效果，但若能尽早治疗则可改善预后质量，值得在基层医院推广应用。
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（收稿日期：2016-08-02）