打开文本图片集
摘要 目的：整理出一组较公认的、标准的、规范化的脑卒中后肢体运动功能障碍适宜针刺穴组。方法：采用德尔菲（Delphi）专家咨询法，在前期古文献研究的基础上编制脑卒中后肢体运动功能障碍适宜针刺穴组专家问卷调查表。共进行2轮问卷调查，分别向全国专家发放100份、66份调查问卷，并对问卷反馈结果进行分析、整理。结果：第一轮共发放问卷100份，实际回收66份，专家积极系数为66%，权威系数为0.86，专家意见的协调系数为0.265，P<0.05，具有统计学意义；第二轮共发放问卷66份，实际回收56份，专家积极系数为83.6%，权威系数为0.87，专家意见的协调系数为0.500，P<0.05，具有统计学意义。结论：专家代表性强，积极性高，权威系数及协调性好，应用德尔菲专家咨询法制定的脑卒中后肢体运动功能障碍适宜针刺穴组可取。
关键词 德尔菲；脑卒中；肢体运动功能障碍；针刺穴组
Abstract Objective：To find a standard set of acu-points for stroke patients with limb movement dysfunction.Methods：Delphy method （expert consultation method） was used in the study，on the basis of ancient classic literature review in preparing questionnaires for experts in this field of disease.A total of 2 rounds （66 and 100 questionnaires） of research were conducted.A total of 66 and 56 questionnaires were retracted respectively，and the results were analyzed.Results：In the first round，the positive coefficient of experts was 66%，authority coefficient is 0.86，and opinion coordination coefficient was 0.265，P<0.05，with statistical significance.In the second round，the positive coefficient of experts was 83.6%，authority coefficient is 0.87.Expert opinion coordination coefficient was 0.500，P<0.05，with statistical significance.Conclusion：The experts are highly authoritative，positive，with high coordination in opinions.Therefore，the Dlephy method can be used in selecting a set of standard acu-points in the treatment of stroke patients with limb movement dysfunction.
Key Words Delphy； Stroke； Limb movement dysfunction； Acupuncture
中圖分类号：R255.2文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.045
世界范围内，脑卒中是造成患者死亡和致残的主要原因[1]，每年约有9%卒中患者死亡[2]。调查表明，脑卒中后患者最常见的后遗症就是肢体运动功能障碍[3-4]；卒中后肢体运动功能障碍造成了患者相关的日常生活活动能力受限，影响患者再次融入社会生活，加重家庭和社会的经济负担。因此，探求合理有效的治疗方案是必要的。
中医学认识和处理疾病重视辨证论治，现代人们倾向于寻求规范化的治疗方案，便于对治疗方案进行合理评价及不同治疗方案之间的疗效比对。中医针刺治疗脑卒中肢体运动功能障碍历史悠久，但纵观目前研究，各研究的穴位选择各异，数量多少不等，不利于各治疗方案疗效的对比；随着针灸学的不断发展，国际交流的日益密切，迫切需要整理出一组较公认的、标准的、规范化的针刺穴组。
因此，我们在前期古文献资料优选法的基础上，采用德尔菲专家咨询法对针刺穴组进行筛选，制定出一组较公认的针刺穴组。所谓德尔菲法[5-6]，即一种专家咨询法，其经历了多年的发展，在各行各业的研究领域得到了广泛的应用，已经成为一种相当成熟的预测技术。资料显示，德尔菲法能够充分利用人类专家的知识、经验和智慧，成为解决非结构化问题的有效手段，对于实现决策科学化、民主化具有重要价值。德尔菲专家咨询法是一种比较成熟的构建评价指标体系的方法，在对评价指标进行筛选时，集中体现了专家们的意见，其结果是合理、可取的。
1 资料与方法
1.1 研究工具
采用德尔菲专家咨询法结合古文献研究。
1.2 研究对象
中国大陆地区选取专家。专家名单确定原则：长期从事针灸的临床医师；副高级以上职称；从事有关针刺治疗脑血管性疾病或神经系统疾病10年以上临床经验。
1.3 设计专家调查表
问卷调查设计遵循整体性、简要性、可操作性和实际性原则，专家问卷采用匿名函询的方式，请专家根据自己的临床实践经验对相关穴位的重要程度进行选择。本研究分为2个阶段进行。
第一阶段：根据Brunnstrom评定法对脑卒中后痉挛程度进行分期，专家根据自己的临床经验对各期是否进行针刺进行选择，并附上针刺的主要穴位。通过频数计算法选取出各期上下肢出现频次最高的5个穴位。
第二阶段：根据第一阶段整理出的高频穴位并结合古文献研究整理出的高频穴位，筛选出二者中重复出现或频次较高的穴位组成针刺穴组方案。将结果发放给各专家，专家对是否同意针刺方案进行选择，同时对Brunnstrom各期是否进行电针治疗进行选择。并设计“对穴位修改意见”和“补充穴位”2个附加栏，让专家充分发表自己的意见，提出建议。
1.4 指标赋值
每位专家的熟悉程度赋值：不熟悉、一般熟悉、较熟悉、熟悉和非常熟悉分别为0.1分、0.3分、0.5分、0.7分和0.9分。判断依据：临床经验、理论分析、直觉，分别赋值为0.9分、0.5分、0.1分。每位专家对是否进行针刺、是否同意针刺方案及是否进行电针治疗的意见赋值：同意、不确定、不同意分别为5分、3分、1分。
1.5 统计学方法
采用Excel 2010建立数据库，同时采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计。
2 结果
2.1 研究的可靠性评价
2.1.1 专家积极程度
专家的积极程度即为专家咨询表的回收率。据文献[7]，德尔菲专家咨询法回收率情况如下：50%<回收率<60%表示达到调查分析的基本要求；60%<回收率<70%表示专家积极程度良好；70%<回收率表示专家积极程度非常好。本研究共进行两轮德尔菲专家咨询，第一轮实发问卷100份，实际回收67份，回收率为67%。第二轮实发问卷67份，实际回收56份，回收率為83.6%。两轮回收率均大于60%，说明专家的积极程度较好。
2.1.2 专家基本情况
在最终回复问卷的专家中，平均年龄48岁，平均工作年限25年，本科及以上学历者占94.61%，副主任及以上职称者占92.86%。
2.1.3 专家权威程度
专家的权威程度（Cr）取决于专家对指标的熟悉程度（Cs）及专家的判断（Ca），其计算公式为：Cr=（Cs+Ca）/2。Cr值<1，其值越大，说明专家的权威程度越高[8]。一般认为Cr>0.7表示较好的权威程度[9]。第一轮Cr为0.86，第二轮Cr为0.87。两轮结果均大于0.7，说明结果的可靠性高。见表1。
2.2 研究指标评价
2.2.1 专家意见的集中程度
专家意见的集中程度采用脑卒中后痉挛程度分期的专家意见得分均数和满分频率来反映。见表2、表3。
2.2.2 专家意见的协调系数
协调系数（w）表示专家评估意见的协调程度，W<1，W值越接近1说明专家意见协调程度越高。协调系数需进行检验，若有统计学意义，则表示专家意见的协调性好，结果可取。经检验，两轮的W值分别为0.265、0.500，P<0.05，差异有统计学意义。见表4。
2.2.3 专家意见的变异系数
变异系数（Vj）表示专家意见的波动程度，Vj越小，说明专家意见的协调程度越高。本研究结果示，痉挛中末期是否进行针刺及电针治疗专家意见的变异系数分别为0.423、0.675，说明协调系数较低。余专家意见的变异系数均小于0.20，说明协调程度较高。结果见表2、表3的变异系数栏。
3 讨论
在中国以及亚洲的许多其他国家，针灸作为治疗脑卒中及其相关后遗症的主要手段有超过1000多年的历史[10]。现代研究表明[11]66%的中国医生仍使用针灸来治疗脑卒中患者，同时63%的医生相信针灸治疗是有效的。国内外许多研究均证实，针灸作为改善脑卒中后肢体运动功能障碍的治疗手段，其疗效是肯定的[12-14]。但是，仍有不少外国学者对针灸的疗效提出了质疑，一篇关于针灸治疗脑卒中的系统综述指出目前尚缺乏明确的证据证明针灸治疗对脑卒中患者是有效的[15-16]。探其原因，可能与治疗时所采用的针刺穴组各异有关。而针灸穴组作为针灸学体系中的重要组成部分，其配穴是否得当，将会直接或间接影响到临床疗效。因此，本研究借助德尔菲专家咨询法，建立一组公认的治疗脑卒中肢体运动功能障碍的针刺穴组。
德尔菲专家咨询法能够充分利用人类专家的知识、经验和智慧，成为解决非结构化问题的有效手段，对于实现决策科学化、民主化具有重要价值。作为一种比较成熟的构建评价指标体系的方法，在对评价指标进行筛选时，集中体现了专家们的意见，其结果是合理、可取的。两轮专家咨询结果中，专家积极系数分别为67%、83.6%，回收率良好。专家意见的协调系数分别为0.265、0.500，P<0.05具有统计学意义，其结果可信。根据第一轮问卷咨询结果，对于痉挛各期的脑卒中患者，绝大部分专家均同意对患者进行针刺治疗，尤其对于软瘫期患者，100%的专家同意进行针刺治疗。对于痉挛中末期，在回复的66位专家中有15位认为不宜进行针刺治疗，认为在该阶段进行针刺治疗会加重患者的痉挛程度，同时有专家提出在痉挛中末期只进行头针治疗，不采用体针。在第二轮问卷咨询结果中96.43%的专家同意上述针刺穴组方案，而对于痉挛中末期是否使用电针治疗存在较大争议。不同意进行电针治疗的专家认为在痉挛中末期使用电针会加重患者的痉挛程度，使肌张力增高。
经过两轮德尔菲法专家咨询，基本确立了一组较公认的治疗脑卒中后肢体运动功能障碍的针刺穴组，即：曲池、合谷、肩髃、手三里、外关、足三里、三阴交、阳陵泉、风市、血海。
针灸作为具有中国传统特色的治疗方法之一，已被国内外众多患者所接受。然而由于临床上各个医生的临床经验不同，选穴不同，造成疗效结果各异，不利于准确评估针灸治疗效果，更限制了与国际合作与交流。本研究以科学的、民主的方法确立一组公认的治疗脑卒中肢体运动功能障碍的针刺穴组，并期望在后续的研究中能够运用严格的随机对照试验对该穴组进行疗效观察，最终形成一组公认且有效的针刺方案，推广于临床。
参考文献
[1]Wang Z，Li J，Wang C，et al.Gender differences in 1-year clinical characteristics and outcomes after stroke：results from the China National Stroke Registry[J].PLoS One，2013，8（2）：e56459.
[2]Kissela B M，Khoury J C，Alwell K，et al.Age at stroke：temporal trends in stroke incidence in a large，biracial population[J].Neurology，2012，79（17）：1781-1787.
[3]Dennis M S，Lewis S C，Warlow C.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients（FOOD）：a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet，2005，365（9461）：764-772.
[4]Carnaby G，Hankey G J，Pizzi J.Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke：a randomised controlled trial[J].Lancet Neurol，2006，5（1）：31-37.
[5]Hasson F，Keeney S，McKenna H.Research guidelines for the Delphi survey technique[J].J Adv Nurs，2000，32（4）：1008-1015.
[6]Boulkedid R，Abdoul H，Loustau M，et al.Using and reporting the Delphi method for selecting healthcare quality indicators：a systematic review[J].PLoS One，2011，6（6）：e20476.
[7]刘飞鹰，董柏青，王喜文，等.运用特尔菲法建立结核病防治效果综合评价指标体系[J].中国卫生统计，2009，26（1）：96-97.
[8]陈英耀，倪明，胡献之，等.公立医疗机构公益性评价指标筛选——基于德尔菲专家咨询法[J].中国卫生政策研究，2012，5（1）：6-10.
[9]关勋强，李瑞兴，刘运成.医学研究生教育评价研究与实践[M].北京：军事医学科学出版社，2001：113-118.
[10]Zhang S，Li N，Liu M.Use of acupuncture for stroke in China[J].Acupunct Med，2009，27（4）：146.
[11]Liu M，Wu B，Wang W Z，et al.Stroke in China：epidemiology，prevention，and management strategies[J].Lancet Neurol，2007，6（5）：456-464.
[12]Shin B C，Lim H J，Lee M S.Effectiveness of combined acupuncture therapy and conventional treatment on shoulder range of motion and motor power in stroke patients with hemiplegic shoulder subluxation：a pilot study[J].Int J Neurosci，2007，117（4）：519-523.
[13]于靈云，于涛.运用三维步态分析评价中医治疗偏瘫步态的疗效[J].现代中西医结合杂志，2010，19（13）：1564-1566.
[14]Lim S M，Yoo J，Lee E，et al.Acupuncture for spasticity after stroke：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Evid Based Complement Alternat Med，2015，2015：870398.
[15]Kong J C，Lee M S，Shin B C，et al.Acupuncture for functional recovery after stroke：a systematic review of sham-controlled randomized clinical trials[J].CMAJ，2010，182（16）：1723-1729.
[16]Wu H.Acupuncture and stroke rehabilitation[J].CMAJ，2010，182（16）：1711-1712.