【摘要】 目的：探讨合并高甘油三酯腰围表型（HTWP）的冠心病（CHD）患者的临床特征和冠状动脉病变特点。方法：回顾性分析2007年9月-2011年12月昆明医科大学第二附属医院心内科收治的459例CHD患者的临床特征和冠状动脉病变特点，所有患者均经冠脉造影诊断为CHD。根据甘油三酯（TG）和腰围（WC）分为HTWP组（226例）和非HTWP组（233例），比较两组患者的一般情况。结果：HTWP组的腰围、臀围、体重指数（BMI）、收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）、脉压差（PP）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、腰围甘油三酯乘积指数（WTindex）、纤维蛋白原（FIB）、游离脂肪酸（FFA）分别为（95.68±6.48）cm、（99.53±6.96）cm、（28.54±19.87）kg/m2、（130.44±18.30）mm Hg、（96.37±11.72）mm Hg、（50.87±14.46）mm Hg、（2.92±0.89）mmol/L、（2.86±1.71）mmol/L、（5.74±1.59）mmol/L、（8.63±4.35）mmol/L、（76.10±24.23）、（4.35±2.28）g/L、（112.99±104.55）μg/mL，均显著高于非HTWP组的（83.16±4.50）cm、（90.37±5.21）cm、（22.93±2.59）kg/m2、（123.16±12.90）mm Hg、（90.82±9.04）mm Hg、（48.51±10.77）mm Hg、（2.32±0.72）mmol/L、（1.19±0.32）mmol/L、（5.22±1.28）mmol/L、（6.23±2.46）mmol/L、（39.46±13.00）、（2.95±1.27）g/L、（81.13±72.63）μg/mL，差异均有统计学意义（P<0.05），HTWP组的脂联素（APN）为（5.20±4.89）mg/L，显著低于非HTWP组的（8.77±6.41）mg/L，差异有统计学意义（P<0.05），冠状动脉积分（CAS）为（11.80±7.51）分，显著高于非HTWP组的（3.97±1.53）分，差异有统计学意义（P<0.05）。多元回归分析显示，TG、FFA、APN、WTindex与CAS均相关（P<0.05）。结论：合并HTWP的CHD患者临床特征及冠状动脉病变更为严重，且冠状动脉积分与WTindex、TG、FFA、APN相關。
【关键词】 高甘油三酯腰围表型； 腰围甘油三酯乘积指数； 冠心病； 冠状动脉积分
【Abstract】 Objective：To study the combination of high triglyceride waist phenotype（HTWP） of coronary heart disease （CHD） clinical and coronary angiographic features of patients.Method：Retrospective analysis of the clinical and coronary angiographic features in 459 CHD patients from September 2007 to December 2011 in our hospital were admitted to department of cardiology，all patients were diagnosed coronary heart diseas by coronary angiography.All patients were divided into HTWP group（n=226）and non HTWP group（n=233）by the levele of triglyceride and waist circumference，general data of the two groups were compared.Result：The level of waist circumference，hip circumference，body mass index，systolic pressure，mean arterial pressure，pulse pressure，low-density lipoprotein cholesterol，triglycerides，fasting blood glucose，2 hours postprandial glucose，waist circumference triglyceride product index，fibrinogen，free fatty acids in HTWP group were（95.68±6.48）cm，（99.53±6.96）cm，（28.54±19.87）kg/m2，（130.44±18.30）mm Hg，（96.37±11.72）mm Hg，（50.87±14.46）mm Hg，（2.92±0.89）mmol/L，（2.86±1.71）mmol/L，（5.74±1.59）mmol/L，（8.63±4.35）mmol/L，（76.10±24.23），（4.35±2.28）g/L，（112.99±104.55）μg/mL，which were higher than （83.16±4.50）cm，（90.37±5.21）cm，（22.93±2.59）kg/m2，（123.16±12.90）mm Hg，（90.82±9.04）mm Hg，（48.51±10.77）mm Hg，（2.32±0.72）mmol/L，（1.19±0.32）mmol/L，（5.22±1.28）mmol/L，（6.23±2.46）mmol/L，（39.46±13.00），（2.95±1.27）g/L，（81.13±72.63）μg/mL in non HTWP group，the differences were statistically significant（P<0.05），adiponectin （APN） of HTWP group was （5.20±4.89）mg/L，significantly lower than （8.77±6.41）mg/L in non HTWP group，the difference was statistically significant（P<0.05），the coronary artery score （CAS） was （11.80±7.51） points，which was significantly higher than （3.97±1.53）points that of the non HTWP group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Triglyceride，free fatty acids，adiponectin，waist circumference，triglyceride product were related with coronary artery scores（P<0.05）.Conclusion：Clinical character and coronary artery scores are more severity in patients with HTWP and CHD，waist circumference，triglyceride product，triglyceride，free fatty acids，adiponectin are related with coronary scores.
【Key words】 Hypertriglyceridemic waist phenotype； Waist circumference triglyceride product index； Coronary heart diseas； Coronary artery score
First-author’s address：The Third Hospitol of Xiamen City，Xiamen 361100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.002
筛选高甘油三酯腰围表型（hypertriglyceridemic waist phenotype，HTWP）已经被建议作为鉴别内脏肥胖患者的一种方法而且同代谢异常相联系。这个简单的表型是代谢异常三元素（胰岛素抵抗、高载脂蛋白B、小而密低密度脂蛋白颗粒）有用的标记，它的出现是CHD强烈的危险因素[1-2]。目前国内的研究多集中在2型糖尿病领域和CHD危险因素的预测方面[3-5]。本研究初步探讨合并高甘油三酯腰围表型冠心病患者的临床特征和冠状动脉病变的特点及其危险因素，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2007年9月-2011年12月昆明医科大学第二附属医院心内科收治的CHD患者共459例，所有患者均经冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）确诊并根据CAG结果计算Gensini评分。根据TG水平和腰围分为HTWP组和非HTWP组，HTWP组共226例，非HTWP组233例。
1.2 诊断与排除标准 HTWP的诊断标准：男性WC≥90 cm和TG≥177 mg/dL，女性WC≥85 cm，TG≥177 mg/dL[6-7]。排除标准：急慢性肝肾功能疾病、传染病、急慢性感染、恶性肿瘤及血液病、合并呼吸系统疾病、自身免疫性疾病患者，以及其他不适合参加试验的患者。
1.3 检测方法
1.3.1 腰围的测量 腰围要求患者空腹，脱去外衣，身体直立，腹部放松，双足分开25～30 cm，测量者沿腋中线触摸最低肋骨下缘和髂嵴，将皮尺固定于最低肋骨下缘与髂嵴连线中点的水平位置，在患者呼气时读数，记录WC。
1.3.2 血压的测定 每例患者于入院时按标准方法测定其肱动脉血压收缩压（ systolic blood pressure，SBP）和舒张压（diastolic blood pressure，DBP）2次，取其平均值为其血压值。根据其SBP和DBP计算平均动脉压（mean artery pressure，MAP），MAP=（SBP+2×DBP）/3，脉压（pulse pressure，PP），PP=SBP-DBP。
1.3.3 测定炎症因子及生化指标
1.3.3.1 生化指标检测 入院次日晨（禁食12 h以上）空腹抽上臂静脉血测定血脂、血糖。血脂指标包括总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和TG，其中LDL-C和HDL-C采用日本Wako公司的直接一步法试剂测定，TG采用上海科华公司的酶法（GPO-POD）试剂测定。空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）和餐后2 h血糖（2 hour postprandial glucose，2 h PG）采用葡萄糖氧化酶法测定方法测定。
1.3.3.2 炎症因子的测定 采静脉血5～6 mL，注入10 mL肝素抗凝离心管，摇匀，3500 r/min离心，取上清液置-70 ℃冷冻，采用双抗体夹心ABC-ELISA法测定。
1.3.3.3 冠状动脉造影 采用GE公司Advantx型单C臂心血管造影机，常规Judkin’s法行选择性左、右CAG。左CAG选用4个体位：左前斜45°+头/足位25°～30°，右前斜30°+头/足位25°～30°。右CAG选用3个体位：左前斜45°和/或右前斜30°，正位+头位25°～30°，必要时加用其他体位。同一病变选择显示病变最严重的体位，利用计算机定量分析系统（QCA）分析冠脉狭窄程度，以一支或一支以上冠脉直径狭窄≥70%作为CHD的诊断标准并参照Leaman’s冠脈病变积分法计算Gensini评分[8-9]。
1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 13.0版统计分析软件进行数据分析，所有资料先进行正态性检验，计量资料用（x±s）表示，组间比较正态分布时采用t检验，非正态分布时采用非参数检验。计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。自变量与冠状动脉积分的相关性分析采用多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的性别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。HTWP组的腰围、臀围、BMI、SBP、MAP、PP、WTindex、CAS、LDL-C、TG、FBG、2 h PG、FIB、FFA、均高于非HTWP组，差异均有统计学意义（P<0.05），HTWP组的APN低于非HTWP组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的年龄、体重、DBP、TC、HDL-C比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 CAS与其他指标的Pearson相关性分析 SBP、MAP、TC、TG、LDL-C、FIB、FFA、APN、WTindex与CAS均相关（P<0.05），而年龄、腰围、臀围、体重、BMI、SBP、MAP、PP、HDL-C、FBG、2 h PG与CAS均无明显相关性（P>0.05），见表2。
2.3 多元回归分析 以单因素分析中与CAS相关的指标为自变量，以CAS为因变量作多元回归分析发现，CAS与TG、FFA、APN、WTindex均存在明显相关性（P<0.05），见表3。
3 讨论
TG升高与心血管疾病风险增加密切相关，是心血管疾病的独立危险因素[10]。血TG主要存在于乳糜微粒和极低密度脂蛋白中，因而这两类脂蛋白也统称为富含TG的脂蛋白。所谓高TG血症，其实质是血液中富含TG的脂蛋白颗粒增多[11]。TG增高引起小而密低密度脂蛋白形成增多，HDL-C水平降低，以及富含TG脂蛋白代谢物直接致AS有关[12]。国外研究认为血清TG水平是CHD独立的预测因子与CHD风险存在相关性[13-14]。腰围和腹部脂肪的关系是复杂的，因为这个测量同总的腹部脂肪相关但不能区别是皮下脂肪还是内脏脂肪。许多流行病和生理学研究表明，与皮下脂肪相比内脏脂肪与代谢的和心血管疾病危险因素更加密切相关[15-16]。HTWP-增加的腰围和高TG的结合-能够鉴别内脏肥胖和代谢异常，可以作为一个有用的、便宜的筛选工具鉴别冠状动脉疾病[17-19]。
Lemieux等[15]研究表明，无论在男性还是女性中HTWP与增加的CHD风险相联系。这种情况在有或没有传统的CHD风险的人群中都会增加CHD的风险。国外有研究认为，即使没有传统的心血管危险因素，具有HTWP者的心血管疾病风险仍然较高[15-16]。但在已经确诊的CHD患者中，探讨合并HTWP的冠心病患者的临床特征及其对冠脉病变影响的研究较少。
HTWP结合了TG和腰围这两个因素但却不能量化分析，因此提出了WTindex概念。旨在对同一个体的这两个指标（TG、腰围）可以进行量化分析。本研究发现，HTWP组的腰围、臀围、体重指数、SBP、MAP、PP、LDL-C、TG、FBG、2 h PG、WTindex、CAS、FIB、FFA均显著高于非HTWP组（P<0.05）。而HTWP组的APN显著低于非HTWP组（P<0.05）。表明合并HTWP的CHD患者体质指标、血压指标、代谢指标、炎症指标较非HTWP组存在更多的异常，同时CAS在HTWP组较非HTWP组显著升高（P<0.05），表明合并HTWP的CHD患者冠脉血管病变更加严重。
多元回归分析进一步发现，WTindex是CAS的独立危险因素。同時也发现FFA、APN也是CAS的独立危险因素。文献[16，20]研究表明，FFA增高可促进动脉壁局部炎症介质表达，从而促进动脉硬化。研究表明，APN具有调节糖脂代谢，改善胰岛素抵抗，抗动脉硬化，抗炎症和抗损伤后内膜增生的生物学活性[21-22]。Kumada等[23]研究发现，血浆APN水平越低冠状动脉的狭窄程度越严重，表明两者呈负相关，血浆APN水平是预测动脉硬化严重程度的一个重要指标，低APN血症是动脉硬化发生发展的独立危险因素之一。本研究也发现，HTWP组FFA显著高于非HTWP组（P<0.05），HTWP组APN显著低于非HTWP组（P<0.05）。HTWP同低水平炎症反应的出现相联系，这个炎症反应能够在病理生理学基础上同代谢障碍和动脉硬化血栓形成相联系[24]。
总之，HTWP是评估动脉粥样硬化性疾病的一种简单、有用、便宜的方法。HTWP的患者体质指标、血压指标、生化指标、炎症指标异常更多，冠状动脉病变程度更严重。因此，应该积极控制好TG和腰围降低CHD的风险，减轻病变的严重程度提高患者的生活质量、降低患者的死亡率。
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（收稿日期：2017-04-14） （本文编辑：张爽）