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[摘要] 目的 探讨瑞舒伐他汀和阿托伐他汀在早发冠心病急性心肌梗死患者治疗中近期疗效。 方法 选择早发冠心病急性心肌梗死患者60例为研究对象，随机分为阿托伐他汀组和瑞舒伐他汀组各30例。阿托伐他汀组给予阿托伐他汀治疗，瑞舒伐他汀组采用瑞舒伐他汀钙治疗。治疗6个月后，比较两组治疗前后血脂水平、hs-CRP水平，血管内皮功能以及心脏功能。 结果 治疗后，两组患者TC、TG、LDL-C、hs-CRP均显著下降，而HDL-C显著升高（P<0.01）。治疗后，瑞舒伐他汀组TC、hs-CRP水平显著低于阿托伐他汀组（P<0.01）。治疗后两组LVEF、FMD显著增加（P<0.05或P<0.01）。 结论 早发冠心病急性心肌梗死患者给予瑞舒伐他汀和阿托伐他汀调节血脂治疗，均能显著改善患者血脂水平，降低心血管事件风险几率。
[关键词] 瑞舒伐他汀；阿托伐他汀；冠心病；急性心肌梗死；心血管事件
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）26-0099-04
Term effect of Rosuvastatin and Atorvastatin for premature acute myocardial infarction
ZHAO Wenyi HU Zhongyao REN Deng
The Second Ward of Cardiology Department， Zhumadian First People"s Hospital in Henan Province， Zhumadian 463000， China
[Abstract] Objective To discuss the term effect of Rosuvastatin and Atorvastatin for Premature acute myocardial infarction. Methods 60 cases with premature acute myocardial infarction were selected and randomly divided into Atorvastatin group and Rosuvastatin group， with each of 30 cases. Atorvastatin group was treated with Atorvastatin， and Rosuvastatin group was treated with Rosuvastatin group. After 6 month of treatment， lipid level， hs-CRP level， vascular endothelial function and heart function of two groups were compared. Results After treatment， TC、TG、LDL-C、hs-CRP of two group were lower， and HDL was higher（P<0.01）. After treatment， TC、hs-CRP of Rosuvastatin group was lower than Atorvastatin group（P<0.01）. After treatment， LVEF and FMD of two groups were higher（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Rosuvastatin and Atorvastatin for premature acute myocardial infarction can improve blood lipid levels， and reduce the risk of cardiovascular events probability.
[Key words] Rosuvastatin； Atorvastatin； Coronary artery disease； Acute myocardial infarction； Cardiovascular events
他汀类药物是重要的调节血脂的药物，早期使用可以起到稳定斑块、减少血管内皮炎症反应等作用，能够延缓动脉粥样硬化病程[1，2]。对冠心病患者早期使用他汀类药物调节血脂，能够减少急性冠脉综合征的发生。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀均为一种选择性HMG-CoA还原酶抑制剂，目前也是临床上常用的调节血脂药物。本研究对60例早发冠心病急性心肌梗死患者分别采用瑞舒伐他汀和阿托伐他汀调节血脂治疗，观察治疗后，两组患者的血脂水平、hs-CRP水平，血管内皮功能以及心脏功能等指标现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1～12月在我院治疗的早发冠心病急性心肌梗死患者60例为研究对象。入选标准：符合早发冠心病急性心肌梗死诊断标准，有典型症状和体征；心肌生化指标升高或有典型的动态变化；心电图结果有典型的ST-T改变及动态演变；所有患者知情同意。排除标准：患者恶性肿瘤、其他血管疾病、肝肾疾病、感染患者，近期接受冠脉介入治疗、抗凝治疗患者；近期手术史患者；近期使用类固醇药物、抗炎药物等；妊娠期或者哺乳期患者。将60例患者随机分为阿托伐他汀组和瑞舒伐他汀组各30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 治疗方法
所有患者均给予急性心肌梗死治疗指南推荐治疗方案。阿托伐他汀组在此基础上给予阿托伐他汀（Pfizer Ireland Pharmaceuticals，国药准字J20120050）治疗，20 mg/d；瑞舒伐他汀组给予瑞舒伐他汀（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20090091）治疗，10 mg/d。研究期间不使用其他消炎、降血脂、维生素等药物治疗。
1.3 评价方法
①分别于治疗前及治疗6个月后采集空腹静脉血5 mL，检测血脂指标和hs-CRP水平。血脂指标采用全自动生化分析仪检测，hs-CRP采用速率散射比浊法测定。②分别于治疗前后采用血管超声检测右肱动脉内皮舒张功能（FMD），比较两组治疗前后左心室射血分数（LVEF）。③随访两组治疗期间心血管事件发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的血脂和hs-CRP比较
治疗后，两组患者TC、TG、LDL-C、hs-CRP均显著下降，而HDL-C显著升高（P<0.01）。治疗后，瑞舒伐他汀组TC、hs-CRP水平显著低于阿托伐他汀组（P<0.01）。见表2。
表2 两组患者的血脂和hs-CRP比较（x±s，n=30）
注：治疗后两组间比较，#t=3.422，△t=6.573，P<0.01
2.2 两组患者的LVEF、FMD比较
治疗后两组LVEF、FMD显著增加（P<0.05或P<0.01）。见表3。
表3 两组患者的LVEF、FMD比较（x±s，n=30）
2.3 两组患者的心血管事件发生率随访结果比较
在治疗期间，无患者因心血管事件发生死亡，也无致死性心肌梗死的发生。其中瑞舒伐他汀组有1例患者发生复发性心绞痛，阿托伐他汀组2例，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
早发冠心病的危险因素包括TC水平、LDL-C水平异常升高，HDL-C水平异常降低，家族史、吸烟史、糖尿病病史、高血压病史等[3，4]。随着生活水平提高，饮食结构改变，冠心病的发病年龄具有明显年轻化的趋势。目前学界普遍认为冠心病是多基因遗传和环境共同作用的结果。研究显示在糖尿病发病前患者处于糖代谢异常阶段，早发冠心病的风险会显著增加，糖尿病前期患缺血性心脏病几率与糖尿病期相似。研究显示，早发冠心病患者粥样硬化斑块内含有大量脂质，纤维帽较薄，非常容易发生破裂而发生急性心血管事件[5，6]。因此对早发冠心病患者应尽量做到早发现、早干预。早高血压的诸多危险因素中，TG升高是冠心病的独立危险因素，早发冠心病患者的TG水平显著高于晚发冠心病患者，以TG升高为主的脂质代谢紊乱是早发冠心病急性心肌梗死的主要危险因素。因此调节血脂治疗是临床上预防冠心病的主要治疗方法之一。
他汀类药物（statins）是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶（HMG-CoA）还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面（主要为肝细胞）低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、水平降低。他汀类药物还可抑制肝脏合成载脂蛋白B-100，从而减少富含甘油三酯AV、脂蛋白的合成和分泌。他汀类药物分为天然化合物（如洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀）和完全人工合成化合物（如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、罗伐他汀、pitavastatin）是最为经典和有效的降脂药物，广泛应用于高脂血症的治疗。阿托伐他汀通过抑制HMG-CoA还原酶和胆固醇在肝脏的生物合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，并能通过增加肝细胞表面低密度脂蛋白（LDL）受体数目而增加LDL的摄取和分解代谢[7，8]。此外，还能减少LDL的生成和其颗粒数，降低某些纯合子型家族性高胆固醇血症（FH）的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。其能降低纯合子和杂合子家族性高胆固醇血症、非家族性高胆固醇血症以及混合性脂类代谢障碍患者的血浆总胆固醇（TC）、LDL-C和载脂蛋白B（ApoB），还能降低极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）和三酰甘油（TG）的水平，并能不同程度地提高血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和载脂蛋白A1（ApoA1）的水平。瑞舒伐他汀是一种选择性HMG-CoA还原酶抑制剂[9，10]。HMG-CoA还原酶抑制剂是转变3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A为甲戊酸盐—胆固醇的前体—的限速酶。瑞舒伐他汀的主要作用部位是肝—降低胆固醇的靶向器官[11，12]。瑞舒伐他汀增加了肝LDL细胞表面受体数目，促进LDL的吸收和分解代谢，抑制了VLDL的肝合成，由此降低VLDL和LDL微粒的总数[13-15]。对HMG-CoA还原酶的抑制作用已经在大鼠的人体肝微粒体以及克隆并纯化的人体HMG、CoA还原酶片段进行研究，对后者的I分别是：普伐他汀44.1 nmol/L，氟伐他汀27.6 nmol/L，辛伐他汀11.2 nmol/L，阿托伐他汀8.2 nmol/L，瑞舒伐他汀11.2 nmol/L，表明本品比现有他汀类药物作用更强，在大鼠和人体肝微粒体的研究结果相似。本品的活性部位表现出较高的人体酶亲和力。酶抑制作用是可逆的，与底物HMG-CoA竞争，而不与共同底物烟酰胺-腺嘌呤二核甘酸磷酸盐（NADPH）竞争。瑞舒伐他汀可用于无心脏病临床表现但潜在心血管疾病风险的患者，以减少心肌梗死、中风和进行冠状动脉血管再造的风险。在本次研究中，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对TG、HDL-C、LDL-C的调脂作用相似，治疗6个月后，两组患者均有显著改善，但治疗后两组比较，差异无统计学意义。但是瑞舒伐他汀对TC的降低效果要优于阿托伐他汀。
大量的研究显示，动脉硬化斑块中不仅含有大量的脂质，还含有大量的炎症细胞，主要为血管壁积聚大量的单核细胞和淋巴细胞，说明炎症在动脉粥样硬化的发生发展过程中发挥了重要的作用。动物模型实验结果显示，随着脂质侵入动脉壁，炎症标准物也同时出现。炎症促进了动脉粥样硬化的发作，也促进了急性血栓的形成。粥样斑块破裂是导致致命性心肌梗死的主要原因。而斑块内的巨噬细胞激活后可产生蛋白水解酶，降解斑块纤维帽中纤维组织，使具有保护作用的纤维帽变薄，降低斑块的稳定性，更容易发生斑块破裂。另外，近年来的氧化假说认为低密度脂蛋白通过粘附蛋白多糖进入血管内膜，进行氧化修饰，而脂质氢过氧化物、羟基化合物、溶血性磷脂等大量沉积在斑块的脂质部分，这些经过氧化修饰的脂质诱导血管壁细胞、巨噬细胞中粘附分子、炎症前期因子、化学诱导因子等以及其他炎症调节因子分泌。有证据表明脂质颗粒本身也可激活内皮细胞致炎功能。还有研究显示炎症与高血压、糖尿病、肥胖均有一定的关系，而这些均为冠心病心血管事件的高危因素。CRP是急性时相蛋白，是炎症反应的常用指标。目前临床上将检测hs-CRP用来评估心血管疾病的危险几率。统计显示，TG、TC、HDL-C、LDL-C等指标异常，如果同时存在hs-CRP升高，则发生心血管急性几率比hs-CRP低的人群高2～4倍。hs-CRP<1.0 mg/L为心血管疾病低危险层级，（1.0～3.0）mg/L为中危险层级，>3.0 mg/L为高危险层级。本次研究中，入院时患者hs-CRP水平均超过10 mg/L。治疗后6个月，两组水平均降到（1.0～3.0）mg/L，说明使用阿托伐他汀和瑞舒伐他汀调节患者血脂，均有较好效果，但是瑞舒伐他汀组患者治疗后hs-CRP水平低于阿托伐他汀组，差异有统计学意义，提示瑞舒伐他汀能更好地降低患者冠心病心血管事件的风险。本次研究还对治疗前后患者左心室功能及内皮功能进行评价，治疗后，两组患者左心室射血分数与治疗前相比显著增加，组间比较差异无统计学意义；内皮功能有显著改善，但组间比较差异无统计学意义。随访6个月，治疗期间两组患者心血管事件发生率无明显差异。
综上所述，早发冠心病急性心肌梗死在给予急性心肌梗死治疗指南推荐治疗方案的基础上，口服瑞舒伐他汀和阿托伐他汀调节血脂治疗，均能显著改善患者血脂水平，降低心血管事件风险几率。而瑞舒伐他汀在降TC、hs-CRP方面效果更好。
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（收稿日期：2015-03-12）