【摘 要】目的：探讨维持性血液透析患者发生不良心血管事件的危险因素。方法：选取2010年12月～2011年12月于我科维持性血液透析患者70例。根据不良心血管事件确认标准分为有心血管疾病组45例，无心血管疾病组25例。记录两组患者年龄、性别、原发病、透析龄；同时记录血生化指标: 血尿酸、血红蛋白、血浆白蛋白、总蛋白、胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血钙、血磷、钙磷乘积、全段甲状旁腺素(iPTH) 、25- (OH) D3、碱性磷酸酶、尿素氮、肌酐水平。结果：有心血管疾病组年龄、透析龄明显高于无心血管疾病组(P<0.01)；有心血管疾病组患者血尿酸、血钙水平高于无心血管疾病组(P<0. 05)，而血25- (OH)D3 水平在有心血管疾病组明显低于无心血管疾病组(P<0.01)；二分类Log istic 回归分析显示年龄、透析龄、低密度脂蛋白、钙磷乘积、25-(OH) D3、血尿酸是血液透析患者发生不良心血管事件的重要危险因素。结论：心血管疾病是血液透析患者常见的并发症之一，年龄、透析龄、低密度脂蛋白、钙磷乘积、25- (OH)D3、血尿酸是血透患者发生不良心血管事件的重要危险因素。
【关健词】维持性血液透析；心血管并发症；防治对策
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0124-02
据美国肾脏数据系统资料显示[1]，尿毒症患者死亡的主要危险因素是心脏并发症，在血液透析和腹膜透析患者的所有死亡原因中，心脏病占43%。近年来，随着透析技术的不断改善，维持性血液透析患者长期存活的可能性越来越大，但其预后仍较正常人群差，心血管并发症（包括不稳定心绞痛、非致死性心肌梗死、非致命性心衰、恶性心律失常、心源性猝死等[2]）常是影响患者预后的首要原因。故研究终末期肾病(ESRD) 患者心血管疾病的危险因素，并据此提出可行性的预防、治疗对策，对提高患者生存率有重要的意义。本研究主要针对维持性血透患者缺血性心脏病、恶性心律失常及心衰的发病情况，探讨发生上述不良心血管事件的危险因素及积极的防治对策，从而为临床医生预防和治疗心血管疾病提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选取2010年12月～2011年12月于我科维持性血液透析治疗的患者70例。其中有心血管并发症组45例，无心血管并发症组25例；男43例，女27例；年龄24岁～81岁，平均(59.41±1.97) 岁；透析时间3～84月, 平均(22.78±3.92)月;所有患者透析2次/周, 每次4.0h, 透析液钙浓度1.75mmol/L；其中糖尿病肾病20例，高血压肾病20例，慢性肾小球肾炎19例，多囊肾4例，慢性间质性肾炎2例，不明原因5例。所有患者排除先天性心脏病、原发性心肌病、风湿性心脏病、肿瘤、全身免疫性疾病、感染、严重肝病。
1.2 研究方法 记录两组患者年龄、性别、原发病、透析龄；同时记录血生化指标：血红蛋白(Hb)、血浆白蛋白(Alb)、总蛋白(T P)、胆固醇(T C)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血钙(Ca2+)、血磷(P3-)、钙磷乘积(Ca×P)、甲状旁腺素(iPTH)、25- (OH) D3、尿素氮(BUN )、肌酐(Scr)、尿酸(UA)。
本研究中不良心血管事件的确认标准：血液透析治疗3个月后出现的非致命性心力衰竭(根据临床表现判断NYHA &级以上)、或不稳定心绞痛、非致死性心肌梗死(经心电图或冠状动脉造影术证实) [ 2, 3]、恶性心律失常。
1.3 统计学方法 所有资料数据用(`x±s )表示，计量资料组间比较采用t检验，分析发生不良心血管事件的危险因素采用二分类Logistic回归分析；采用SPSS13.0进行数据处理。P<0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血透患者有心血管并发症组和无心血管并发症组临床指标的比较（见表1）显示有心血管并发症组年龄、透析龄明显高于无心血管并发症组(P<0.01)；有心血管并发症组患者血尿酸、血钙水平高于无心血管并发症组(P<0.05)，而血25-(OH)D3水平在有心血管并发症组明显低于无心血管并发症组(P<0.01)。
2.2 血透患者心血管并发症危险因素多元逐步回归分析见表2。进行二分类的Log ist ic 回归分析，将有无心血管事件作为因变量，年龄、性别、透析龄、UA、Hb、Alb、TP、TC、T G、HDL、LDL、Ca2+、P3-、Ca xP、iPTH、25-(OH)D3、碱性磷酸酶、BUN、Scr 作为自变量。进入回归方程的自变量有年龄、透析龄、LDL、CaxP、25-(OH)D3。结果显示年龄、透析龄、LDL、Cax P、25-(OH)D3、UA 可能是血液透析患者发生不良心血管事件的重要危险因素。
3 讨论
心血管疾病是维持性血液透析患者最常见的并发症，发病早，致死率高；对于这部分患者，除了具备导致心血管事件高发的传统性危险因素外，尿毒症所特有的非传统性危险因素的参与也起到了非常关键的作用。本研究中，有心血管事件组患者年龄明显高于无心血管事件组患者，Logistic 回归分析也显示高龄、高低密度脂蛋白是心血管事件危险因素之一，提示血透患者发生不良心血管事件，传统的危险因素高龄、脂代谢异常参与其中。血尿酸是一种天然的强抗氧化剂，具有清除氧自由基的作用；而且血尿酸还具有保护超氧化物歧化酶活性的作用[4]。但大量的流行病学调查发现，高尿酸血症是一个强烈的预测心血管风险的因子[5]。在尿毒症患者，因肾小球滤过率下降，更容易出现高尿酸血症；本研究中有心血管事件组患者血尿酸水平均明显高于无心血管事件组患者，Logistic 回归分析显示高血尿酸是心血管危险因素之一，进一步支持高尿酸血症与心血管疾病密切相关。
透析方式的调整是防治心脏并发症的有效措施，改善透析膜的生物相容性，通过对流增加溶质的清除和防治高/低血压、控制水盐负荷、减少心脏负荷、减轻左心室肥大等是心脏保护性透析的基石[6]。Cheung 等[7]研究显示，高通量透析较普通低通量透析能减少20%心脏病死率。而血液滤过、持续性动静脉血液滤过则对中分子清除效果较好，更接近生物肾功能，对纠正心力衰竭、改善心功能效果较好，但成本较高，临床应用受限。采用个体化透析方案如透析频率、时间、透析液湿度、钠浓度等的调整，可以有效改善患者的高血压、充血性心力衰竭等临床症状。夏运风等[8]运用相对性低钠透析可有效降低血压和改善患者心脏功能。血液灌流联合血液透析可以明显降低尿毒症心血管疾病相关的大、中分子物质, 如血清半胱氨酸、甲状旁腺素水平[9]。血液透析滤过结合血液透析和血液滤过的优点，能清除大中小分子物质，减轻炎性反应，更接近生物肾功能。可能更适合于有心脏并发病的患者[10]。肾移植是防治心脏并发症的根本措施，但对于长期透析的心脏已发生不可逆性病变(心肌缺血坏死所致纤维瘢痕形成)的患者，肾移植对改善心功能的效果就相对较差。另外积极的治疗高血压、血脂调节、改善贫血、对于尿毒症状态下的低钙血症及甲状旁腺功能亢进症，给予补充钙、骨化醇等治疗也是防治心脏并发症的有效措施。
有研究表明，透析患者透析前常已有心脏受累的各种危险因素，其中以高龄、糖尿病、高血压和冠心病最为严重，血液透析对心血管系统又有进一步的影响，最终导致心肌功能减退及心肌缺血性损伤[11]。本研究发现有心血管疾病组患者透析龄明显高于无心血管疾病组, Logist ic 回归分析显示高透析龄是心血管危险因素之一，提示长程血液透析本身即是不良心血管事件的重要危险因素，与文献报道一致。贫血的发生率随着慢性肾脏病和心血管疾病的严重性而增加，贫血又可加速慢性肾脏病和心血管疾病的进展，形成恶性循环，被称为心肾贫血综合征。贫血可引起一系列血流动力学的适应性改变，与透析患者新发缺血性心脏病及心衰有关。本研究中两组患者血红蛋白均未达标，但未发现贫血与心血管事件之间的关联性。钙磷代谢紊乱是尿毒症患者的另一个常见并发症，近年来Geof frey等[12]证实血透患者高磷血症、高钙血症、钙磷乘积升至55 mg2/dl2以上时，其全因死亡和心血管事件死亡均明显升高，故而认为矿物质代谢紊乱与心血管事件死亡率独立相关。本研究显示有心血管疾病组患者血钙水平高于无心血管疾病组，差异具有统计学意义；而Logist ic回归分析显示钙磷乘积升高是心血管危险因素之一，支持钙磷代谢异常参与心血管事件的发生。尿毒症患者体内存在维生素D代谢异常，是CKD矿物质、骨代谢异常的一部分。本组血透患者25-(OH) D3 均处于不足或缺乏的水平，有心心血管疾病组患者25-(OH)D3降低的程度更明显，与无心血管事件组患者相比差异存在统计学意义，Logistic回归分析亦显示低25-(OH)D3是血透患者不良心血管事件的重要危险因素之一。活性维生素D可抑制促血管壁钙化的成分如(型胶原、cbf