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摘 要 目的：探讨医学运动康复联合关节松动技术治疗肩峰下撞击综合征的临床疗效。方法：选取南方医科大学深圳医院收治的肩峰下撞击综合征患者44例，按随机数表法分为观察组和对照组，每组22例。对照组给予关节松动技术治疗，观察组在此基础上给予医学运动康复技术治疗。观察两组基线期及治疗后Constant、UCLA积分变化。结果：治疗后，观察组Constant、UCLA积分显著高于对照组，P<0.05；两组的Constant、UCLA积分与各自基线期比较，P<0.05。结论：与单纯关节松动技术相比，联合医学运动康复技术能更好地治疗肩峰下撞击综合征。
关键词 医学运动康复技术 关节松动技术 肩峰下撞击综合征
中图分类号：R684.1； R493 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2018）15-0037-03
Effect of medical training therapy combined with joint mobilization in the treatment of patients with subacromial impingement syndrome
LIU Chuanyao， CHEN Xuan， LIU Lu， FAN Sijia， QIN Ping， HUANG Lanfen（Department of Rehabilitation Medicine， Shenzhen Hospital of Southern Medical University， Guangdong Shenzhen 518100， China）
ABSTRACT Objective： To discuss the clinical efficacy of medical training therapy combined with joint mobilization on patients with subacromial impingement syndrome. Methods： Forty-four patients with subacromial impingement syndrome were selected and divided into an observation group and a control group with 22 cases each based on a random number table method. The control group was treated with joint mobilization therapy while medical training therapy was additionally given in the observation group. Baseline period and the changes of constant and UCLA integral after treatment were compared between the two groups. Results： Constant and UCLA integral after treatment was significantly higher in the observation group than the control group （P<0.05）. Comparison of constant and UCLA integral with their respective baseline periods showed statistical significance （P<0.05）. Conclusion： Combination of joint mobilization therapy with medical training therapy can better improve subacromial impingement syndrome as compared with simple joint loosening technique.
KEY WORDS medical training therapy； joint mobilization； subacromial impingement syndrome
肩部功能障礙和疼痛是肩峰下撞击综合征的主要体征及症状，肩峰下间隙中结构上的不匹配是肩峰下机械撞击的解剖基础，也是造成肩袖损伤的主要原因[1-2]，因此，控制疼痛和解除肩胛带结构上的不匹配是治疗肩峰下撞击综合征的思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年10月—2017年12月南方医科大学深圳医院收治的肩峰下撞击综合征患者44例，按不同治疗方式分为观察组和对照组，每组22例。观察组：年龄20～44岁，平均（32.53±4.12）岁；男11例，女11例；症状持续3～14月，平均（8.38±3.17）月；Neer分期为Ⅰ期8例，Ⅱ期14例；以往治疗情况为肩峰下封闭4例，非甾体类抗炎药14例。对照组：年龄20～44岁，平均（32.60±4.31）岁；男11例，女11例；症状持续3～14月，平均（8.67±3.97）月；Neer分期为Ⅰ期7例，Ⅱ期15例；以往治疗情况为肩峰下封闭4例，非甾体类抗炎药14例。两组患者一般资料分布均衡（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
符合下列5项中的1项，即可诊断为肩峰下撞击综合征：①肩峰前外缘压痛；②肩外展时痛并存在疼痛弧；③与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；④撞击征阳性（Neer撞击试验）；⑤肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。
1.3 病例入选标准
纳入标准：年龄18～65岁；符合上述肩峰下撞击综合征诊断标准。
排除标准：急性外伤史；盂肱关节旋转功能受损；肩锁关节或盂肱关节骨性关节炎。
其他标准：符合脱落、剔除、终止、中止和退出标准。
1.4 治疗方法
对照组给予关节松动技术治疗，观察组在此基础上给予医学运动康复技术治疗。
肩关节松动术可根据力量分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级手法用于治疗以疼痛为主要体征的患者，Ⅲ、Ⅳ级手法用于治療以关节活动受限或（和）僵硬为主要体征的患者。同时，关节松动术应在患者无痛或轻微疼痛状态下施行，要求节奏平稳，切勿操之过急。具体操作步骤如下：①术前常规按摩手法放松患肩。②对右肱骨近端行松动术（以右肩为例）。取患者仰卧位，术者站立在患者右侧，左手鱼际肌固定右侧肩峰，右手虎口按住患者右肱骨近端，前后向滑动与滚动，后向滑动与滚动，外展向足侧滑动与向头侧滚动，长轴牵引，关节挤压，肩关节外旋、内旋、外展、内收的摆动。③对肩胛胸壁关节行松动术（以右肩为例）。取患者仰卧位，患者侧卧位，术者站立在患者面前，术者左手鱼际肌固定右肩峰，右手鱼际肌固定右肩胛下角并重心下移带动术者双手之间的肩胛骨进行上回旋、下回旋、上提、下降、外展、内收运动。4组/次，每组间歇30 s，5次/周，共2周。
医学运动康复技术具体操作步骤如下：①对胸大肌行拉伸抗阻术。取患者仰卧位，右上肢外展90°，术者站立在患者右侧并且与患者冠状面成90°夹角，术者左手鱼际肌固定患者胸骨，右手虎口卡住患者右上臂远端，患者右手轻扶在术者右肘尺骨鹰嘴处，术者固定右肘关节角度并重心下移带动其右手下压患者右上臂，当患者的右胸部有强烈的拉伸感时，立即停顿在此角度30 s，然后让患者胸大肌静力收缩5 s（收缩力约为患者胸大肌最大肌力的20 %）。②对肩关节外旋肌行拉伸抗阻术。取患者仰卧位，右上肢外展90°平放于床面，肘关节屈曲90°。术者面向患者脚的方向站于患者右肩外侧，右手鱼际肌固定患者右肩峰，左手握住患者右手腕背侧面，术者重心前倾带动患者右肩关节做内旋运动，当患者右肩关节外旋肌处有强烈拉伸感时，立即停止身体移动，保持此位置30 s，然后让患者右肩关节外旋肌做静力收缩5 s（收缩力约为患者外旋肌最大收缩力的20 %）。③对肩关节内旋肌行拉伸抗阻术。取患者仰卧位，右上肢外展90°，肘关节屈曲90°，术者面向患者头部方向站立在患者胸部右侧，左手鱼际肌固定患者右肩峰，右手握住患者右手腕掌侧面，术者中心向患者头侧移动带动患者右肩关节做外旋运动，当患者右肩关节内旋肌处有强烈的拉伸感时，立即停止身体移动，保持此位置30 s，然后让患者右肩关节内旋肌做静力收缩5 s（收缩力约为患者内旋肌最大收缩力的20 %）。④对肩关节外旋肌行激活术。患者双手握住弹力带并拉紧弹力带使其具有一定的紧张感，同时前屈双上肢至患者能够承受的前屈角度并做右肩关节旋内旋外往复运动。20 RM×3组/次，组间休息30 s，5次/周，共2周。⑤前锯肌训练。患者俯卧位4点支撑（双膝、双上肢直臂支撑在床面），双膝与双上肢与床面垂直，双手掌保持与床面接触同时让患者胸部远离床面，然后患者的右手掌在床面上屈伸至极限位置，往复运动。20 RM×3组/次，组间休息30 s，5次/周，共2周。⑥中下斜方肌训练。患者俯卧位，双肩关节外展90°并外旋至极限位置，下颌微收，保持头颈背后伸状态，然后双肩关节水平后伸至极限位置并在冠状面外展内收，往复运动。20 RM×1组/次，5次/周，共2周。⑦核心肌群训练。患者俯卧位，双肘弯曲支撑于床面，肘关节和肩膀垂直于床面，双脚踩地，身体离开地面，躯干伸直，保持头部、肩部、胯部和踝部在同一平面，同时腹肌、盆底肌收紧，脊椎延长，眼睛看向地面，保持均匀呼吸。20 RM×3组/次，组间休息30 s，5次/周，共2周。
1.5 观察指标与方法
基线期及治疗后采用Constant肩关节评分表和美国加州大学洛杉矶分校（university of California at Los Angeles，UCLA）肩关节评分表对研究对象进行评价[3]。
1.6 统计学方法
2 结果
2.1 基线期及治疗后Constant、UCLA肩关节评分比较
基线期，两组Constant、UCLA积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组Constant、UCLA积分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组的Constant、UCLA积分与各自基线期比较，差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。
3 讨论
肩峰下撞击综合征是肩峰下关节由于解剖结构或生物力学的原因，在肩的上举、外展运动中，因肱骨大结节同肩峰间间隙变窄形成机械撞击而产生的一系列症状、体征的临床症候群。研究表明，肩袖的疲劳是导致盂肱关节运动障碍的生物力学原因；肩胛骨的运动障碍是导致肩峰下力学效应改变的主要原因[4-6]；肩胛骨周围肌群不单只是肩关节的活动肌，同时又是肩关节的稳定肌，在肩关节的运动中既辅助盂肱关节外展、外旋以及内旋，又控制盂肱关节、肱骨头的的位移，还抑制了小角度肩外展时三角肌提供给肱骨头向上的力矩[7-10]；同时，冈下肌、冈上肌和肩胛下肌是肩胛骨平面外展的重要肌肉，前锯肌可为肩胛骨的内侧缘或下角提供力矩，防止肩胛骨内旋和前倾[11]；肩胛骨的位置和肱骨的旋转会提高肱骨抬高时机械撞击的风险，肩胛骨内旋和前倾会减少肩峰下间隙机械撞击的风险[12]。因此，通过一种手段改善其运动模式，从而抑制这种异常运动模式的发生。
本研究遵循以人为本的治疗原则，均在受试者耐受范围内循序渐进地加强训练强度，以避免肌肉疲劳、症状加重。对照组给予关节松动技术，拟刺激关节的力学感受器，提高痛阈缓解疼痛[13]。观察组在此基础上给予包含胸大肌、肩关节外旋肌、肩关节内旋肌的拉伸抗阻术，肩关节外旋肌的激活术和前锯肌、核心肌群、中下斜方肌的肌群主動训练。通过上述手段缓解或消除肩峰下间隙中结构上的不匹配，从而起到治疗肩峰下撞击综合征的目的。
结果显示，两组的Constant、UCLA积分与各自基线期比较，差异具有统计学意义，提示了医学运动康复技术和关节松动技术均能有效治疗肩峰下撞击综合征。两组基线期的Constant、UCLA积分比较，差异无统计学意义，观察组治疗后Constant、UCLA积分比对照组高，差异具有统计学意义，提示在关节松动技术基础上给予医学运动康复技术能更好地治疗肩峰下撞击综合征。所以，在关节松动技术基础上给予运用医学运动康复技术将肩胛带的解剖结构关系和稳定肩胛带的生物力学关系调整到一个恰当的状态，能解除肩峰下撞击综合征生物力学上的受伤机制，能减轻甚至是治愈肩峰下撞击综合征，故临床疗效优于单纯关节松动技术治疗。
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