[摘要] 目的 探讨下腔静脉滤器植入手术对骨折后下肢深静脉血栓形成患者肺栓塞的预防作用。 方法 选取2014年4月～2015年1月在本院治疗的67例骨折后下肢深静脉血栓形成患者作为研究对象，随机分为对照组（36例）和实验组（31例）。对照组采用肝素、华法林治疗，实验组植入下腔静脉滤器并结合肝素、华法林治疗，比较两组的效果。 结果 两组治疗前与治疗后的血小板计数、血红蛋白、血细胞比容、丙氨酸氨基转移酶、血浆肌酐水平以及APTT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组的治愈率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组的的水肿发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组的肺栓塞发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组均未出现死亡病例。 结论 下腔静脉滤器植入术对骨折后下肢深静脉血栓形成患者肺栓塞的预防能够起到一定作用。
[关键词] 下腔静脉滤器；深静脉血栓；肺栓塞；华法林；肝素
[中图分类号] R619+.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（c）-0030-03
Preventive effect of inferior vena cava filter implantation surgery on pulmonary embolism in patients with lower limb deep venous thrombosis after fracture
XIE Zhi-dan WANG Gang ZHOU Sheng
Departmentof Radiology，Xiangya Ping Mine Cooperation Hospital of Pingxiang City in Jiangxi province，Pingxiang 337000，China
[Abstract] Objective To explore the preventive effect of inferior vena cava filter implantation surgery on pulmonary embolism in patients with lower limb deep venous thrombosis after fracture. Methods 67 cases with lower extremity deep venous thrombosis after fracture from April 2014 to January 2015 in our hospital were selected and randomly divided into the control group（36 cases） and the experimental group（31 cases）.The control group was given heparin and warfarin，the experimental group was given implantation of inferior vena cava filter combined with heparin and warfarin.The effect in two groups was compared. Results There was no significant difference before treatment and after treatment in the level of platelet count，hemoglobin，blood cell volume，alanine aminotransferase，plasma creatinine and APTT between two groups （P>0.05）.There was no significant difference in the cure rate between two groups （P>0.05）.There was no significant difference in the incidence rate of edema between two groups （P>0.05）.The incidence rate of pulmonary embolism in the experimental group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no patients died in two groups. Conclusion Inferior vena cava filter implantation surgery can play a certain action in prevention pulmonary embolism in patients with lower limb deep venous thrombosis after fracture.
[Key words] Inferior vena cava filter；Deep vein thrombosis；Pulmonary embolism；Warfarin；Heparin
肺栓塞是骨折手术后下肢深静脉血栓患者的主要并发症之一，往往伴随着较高的死亡率。目前对下肢静脉血栓患者以及肺栓塞的主要预防手段是应用肝素和口服华法林等药物系统抗凝[1-2]，但仍然会有患者发生或再次发生肺栓塞。随着医疗技术的不断进步，滤器的出现为治疗下肢深静脉血栓和肺栓塞提供了一条新思路，其在临床上已经得到较好的应用[3-4]。下肢深静脉血栓患者使用下腔静脉滤器在理论上可以降低下肢深静脉血栓脱落造成的肺栓塞，从而可能会在一定程度上减少肺栓塞引起的猝死，因此，本研究采用下腔静脉滤器植入手术结合肝素和华法林对骨折后下肢深静脉血栓形成患者进行治疗，旨在探讨其对肺栓塞的预防作用。
1 资料与方法
1.1 一般材料
选取2014年4月～2015年1月在本院治疗的67例骨折后下肢深静脉血栓形成患者作为研究对象，所有患者均采用彩色多普勒超声对其进行双下肢深静脉造影诊断，确诊为PVT。将入选患者随机分为对照组（36例）和实验组（31例）。对照组中，男16例，女20例；平均年龄（34.1±6.9）岁。实验组中，男15例，女16例；平均年龄（35.3±5.3）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 ①在本院通过多普勒超声、造影等证实有下肢深静脉血栓形成者；②接受溶栓治疗和手术治疗者；③无其他严重病症者；④本研究经过本人或亲属同意者；⑤能坚持随访者。
1.2.2 排除标准 ①存在其他器官相关性疾病；②不能耐受手术者；③本人或亲属不同意随访或失去联系者。
1.3 治疗方法
对照组采用5000 IU低分子肝素钠（齐鲁制药，批号：H20030429）进行皮下注射并指导患者口服3 mg华法林（芬兰Orion Corporation，批号：H20050110），3～7 d之后停止使用低分子肝素钠，住院期间1次/d。
实验组根据患者的具体情况使用临时下腔静脉滤器（Tempofilter Ⅱ，德国B/BRAUN公司）或下腔静脉永久滤器（VenaTech LP，德国B/BRAUN公司），并采用Seldinger技术行健侧股静脉穿刺，在确定肾静脉开口位置以及下腔静脉无异常后，将滤器输送器导入，确保尖端位置在肾静脉开口以下1 cm处安放滤器。对于永久性的滤器，在安装完后拔管。由于临时性滤器需保留外鞘管，所以安放后要稳定滤器，防止滤器位置移位改变并防止血栓形成。外鞘管和滤器导管内还需添加肝素盐水，并且对手术位置每日换药，保持局部干燥无菌，在滤器植入后3～10 d予以拨除，其后给予低分子肝素钠皮下注射并口服3 mg华法林，3～7 d后改为只服用3 mg华法林，1次/d。
1.4 观察指标与判定标准
比较两组治疗前与治疗后7 d的红细胞、血红蛋白、血小板计数水平以及活化部分凝血酶时间（APTT）。对患者进行2～6个月的随访，记录有无水肿，并进行双下肢深静脉造影与双肺动脉造影诊断，根据DVT疗效判断标准[5]判定是否治愈，治愈标准为患者症状体征消失，活动无疼痛，深静脉造影显示静脉复通血液无返流。肺栓塞标准为肺动脉内造影出现缺损，并出现轨道征的血流阻断，静脉回流延迟，造影剂流动缓慢。
1.5 统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后相关血液指标的比较
两组治疗前与治疗后的血小板计数、血红蛋白、血细胞比容、丙氨酸氨基转移酶、血浆肌酐水平以及APTT比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2 两组治愈率及并发症发生率的比较
两组的治愈率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组的的水肿发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组的肺栓塞发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组均未出现死亡病例（表2）。
表2 两组治愈率及并发症发生率的比较[n（%）]
3 讨论
肺栓塞是静脉血栓塞症中最为严重的一种[6]，目前有研究显示，其发生率仅次于脑卒中与心肌梗死，在我国未经治疗的肺栓塞死亡率高达20%～30%[7]。研究显示，70%～90%的肺栓塞源于深静脉血栓，因此下肢深静脉血栓被认为是导致术后肺栓塞的主要原因。及时、有效地治疗下肢深静脉血栓在一定意义上能够起到预防肺栓塞的作用[8]。静脉血栓形成主要有三个因素，包括静脉内膜损伤、静脉血淤积和静脉血高凝，因此目前对下肢深静脉血栓的有效治疗也集中体现在这三个方面。
目前预防骨科大手术下肢深静脉血栓的药物主要包括肝素、华法林、磺达肝葵钠、维生素K拮抗剂等。肝素和华法林是目前治疗下肢深静脉血栓的最主要方法[9]，其中低分子肝素的分子量在1000～10 000 D之间，其保留了普通肝素与抗凝血酶Ⅲ结合的戊糖基，但半衰期却为普通肝素的4倍。相对于Ⅱa因子，低分子肝素对Ⅹa因子具有更明显的拮抗作用。另外，其对血小板抑制影响较弱，对微血管的通透性增加也不明显，因此也相对地减少了并发症的发生。目前多数学者认为低分子肝素能够非常有效地缓解深静脉血栓，但也有数据显示低分子肝素能增加手术出血量[10-11]。华法林是维生素K拮抗剂的一种，在肝脏中可阻断维生素K的转换，进而有效抑制维生素K依赖性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子。多数学者认为，其能够降低早期血栓脱落，预防肺栓塞发生。目前其虽然广泛应用于临床，但也存在抗凝血慢、易导致出血、需要与肝素配合治疗等缺点[12]。本研究两组均采用低分子肝素注射联合口服华法林进行药物预防。采用下腔静脉滤器预防肺动脉栓塞最早出现在1968年，因其使用鲜有并发症发生，故临床应用越来越多，且相应技术也得到很好的改进。1992年其在美国的使用数量达到（3～4）万，现在我国使用下腔静脉滤器的人数也在逐年递增。目前临床应用的滤器一般由合金制成，通过手术操作将其植入下腔静脉，以过滤手段阻断血栓块，从而有效地预防肺栓塞。本研究使用肝素，华法林与下腔静脉滤器联合方法对骨折后下肢深静脉血栓形成患者进行治疗，并比较了其治疗前与治疗后的血液相关指标，结果显示，两组治疗前与治疗后的血小板计数、血红蛋白、血细胞比容、丙氨酸氨基转移酶、血浆肌酐水平以及APTT比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示下腔静脉滤器对血小板和出血影响较小，对肾脏、肝脏等器官相对安全。
国外研究显示，对于骨折引起的下肢深静脉血栓，下腔静脉滤器的植入能有效地将肺栓塞发生率从60%～70%降到0.9%～5.0%。有研究对547例骨折后下肢深静脉血栓形成患者植入下腔静脉滤器，结果仅有1例在1月后出现肺动脉栓塞，其原因也是因为未按医嘱服用抗凝药物所致[14]。下腔深静脉滤器虽不能治疗下肢深静脉血栓，但能有效预防术后深静脉血栓引起的肺动脉栓塞。目前，下腔静脉滤器经常联合肝素、华法林一起使用[13-14]，其对于减少肺栓塞引起患者死亡的意义重大[15]。在本研究中，所有患者均未出现死亡，对照组出现了较低的肺栓塞（13.9%），但两者都具有较高的水肿发生率，这可能与低分子肝素、华法林药物副作用有关。实验组的治愈率较高，且肺栓塞发生率较低，提示下腔静脉滤器植入术对骨折后下肢深静脉血栓形成患者肺栓塞具有较好的预防作用，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] Eklof B，Rutherford RB，Bergan JJ，et al.Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders：consensus statement[J].J Vasc Surg，2004，40（6）：1248-1250.
[2] 涂少龙，陈自主，庄显叶.阿司匹林与华法林预防髋膝关节手术后下肢深静脉血栓形成研究[J].药物与临床，2014， 21（22）：68-70.
[3] 杨牟，李鲁滨.下肢静脉疾病的诊治第2讲急性下肢深静脉血栓[J].中国临床医生，2012，40（8）∶18-21.
[4] 张青云，陈泳，陈磊，等.下肢深静脉血栓治疗与腔静脉滤器的使用[J].实用放射学杂志，2012，28（2）∶283-285.
[5] 纪双宝，陈红，王亚真.骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的循证护理[J].中国医学创新，2014，11（36）：93-95.
[6] 吴大勇，张文艳，房保栓，等.肺灌注SPECT/CT对不同Wells评分可疑肺栓塞的下肢深静脉血栓的诊断价值[J].山东大学学报，2015，53（6）：86-89.
[7] 中华医学会心血管病学分会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（5）：390-419.
[8] 陈曦，李莉.肺动脉栓塞外科治疗的手术配合[J].中国医科大学学报，2015，44（7）：668-669.
[9] 刘章，姬胜利，王凤山.低分子肝素的药理作用和临床应用研究进展[J].药物生物技术，2014，21（6）：573-578.
[10] 李陆，房德敏.应用低分子肝素预防骨科术后DVT的合理性评价[J].中国现代应用医药，2014，31（4）：489-491.
[11] 李艳丽.非大面积肺栓塞用普通肝素与低分子肝素治疗的临床疗效对比观察[J].中国医药指南，2014，12（22）：232-233.
[12] Fitzgerald RH Jr，Spiro TE，Trowbridge AA，et al.Prevention of venous thromboembolic disease following primary totalkneearthroplasty.A randomized，multicenter，open-label，parallel group comparison of enoxaparin and warfarin[J].J Bone Joint Surg Am，2001，83-A（6）：900-906.
[13] David W，Gross WS，Colaiuta E，et al.Pulmonary embolus after vena cava filter placement[J].Am Surg，1999，65（4）：341-346.
[14] 李涤病，王琦，方贤土，等.下腔静脉滤器植入术预防骨折后下肢深静脉血栓形成患者围手术期肺栓塞[J].中医正骨，2013，25（3）：66-68.
[15] 孙小红，高晓梅.下肢深静脉血栓并发肺栓塞32例综合治疗分析[J].陕西医学杂志，2012，41（9）：1194-1196.
（收稿日期：2015-08-27 本文编辑：祁海文）