打开文本图片集
[摘要] 目的 探讨强阿片类药物治疗癌痛引发便秘的主要中医证候的特点及分布规律。 方法 应用前瞻性、横断面调查方法，收集106例强阿片类药物治疗癌痛引发便秘患者四诊信息，运用数理统计方法，结合中医基础理论和临床经验进行分析。 结果 106例强阿片类药物治疗癌痛引发便秘的中医证候可分为3类，分别是虚证，包括气虚、阴虚及实证气滞证。其中气虚证患者44例，占41.50%；阴虚证患者36例，占33.96%；气滞证患者26例，占24.52%。 结论 强阿片类药物治疗癌痛引发便秘的证候分布具有一定规律和特征，研究结果可为强阿片类药物治疗癌痛引发便秘的辨证论治提供客观的辨证依据。
[关键词] 强阿片类药；便秘；中医证候；数理统计
[中图分类号] R256.35 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）08-0028-03
[Abstract] Objective To investigate the characteristics and distribution regularity of the main TCM syndromes of constipation caused by strong opioids in the treatment of cancer pain. Methods Four diagnostic informations of 106 patients with constipation caused by strong opioids in the treatment of cancer pain were collected by application of a prospective， cross-sectional survey method， and were analyzed by using mathematical statistics， combined with traditional Chinese medicine theory and clinical experience analysis. Results The traditional Chinese medicine syndromes of constipation caused by strong opioids for cancer pain in 106 patients could be divided into three categories， namely， deficiency， including Qi deficiency， Yin deficiency and empirical Qi stagnation. There were 44 cases of patients with Qi deficiency syndrome，accounting for 41.50%. There were 36 cases of Yin deficiency syndrome patients， accounting for 33.96%. And there were 26 cases of Qi stagnation， accounting for 24.52%. Conclusion There are certain regularity and characteristics in the distribution of traditional Chinese medicine syndromes of constipation caused by strong opioids for cancer pain.The results of the study can provide an objective dialectical basis for the treatment of constipation caused by strong opioids for cancer pain.
[Key words] Strong opioids； Constipation； TCM syndrome； Mathematical statistics
癌痛治療三阶梯止痛方案中，对于中重度癌性疼痛，强阿片类药物具有不可代替的位置[1-2]。然而强阿片类药物引发的便秘是急需解决的重要问题之一[3-5]。目前中医药治疗由强阿片类药物引发的便秘获得良好效果，但也存在一些问题，其中最主要的是目前该病的中医证候诊断标准尚未统一。本研究采用流行病学调查方式，前瞻性地对106例强阿片类药物引发便秘的四诊资料，运用数理统计方法，结合中医基础理论和临床经验，分析强阿片类药物引发便秘的证候分布规律和特征，为强阿片类药物引发便秘的辨证论治提供临床依据。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 试验对象
患者来源于2015年1月～2016年10月浙江省人民医院肿瘤内科的住院肿瘤患者。均符合以下条件：（1）所选病例均为病理组织学或细胞学检查确诊为恶性肿瘤患者，或虽未取得病理学依据，但有影像学及肿瘤学相关抗原等实验室检查结果确诊为恶性肿瘤，并出现中重度疼痛而应用强阿片类药物并引起便秘者。（2）使用强阿片类药物后，排便间隔时间超过自己习惯1 d 以上，或两次排便时间间隔3 d 以上；大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅；常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差、神疲乏力、头眩心悸等。
1.2研究方法
按照统一制定的调查表对强阿片类药物引发便秘患者进行调查，采集病例的一般情况、中医四诊信息等。课题组参照《GB/T 16751.2-1997中医临床诊疗术语证候部分国家标准（GB）》[6]、《中医诊断学》[7]中描述的相关症状并结合中西医结合肿瘤专家的多年临床经验，制定出《强阿片类药物引发便秘中医证候调查表》，调查表中包括18个中医症状、舌象和脉象。观察者按照调查表中症状的顺序依次进行填写，记录时有该症状用“1”表示，无则用“0”表示。
1.3统计学方法
采用聚类分析法对收集的数据进行统计分析，归纳阿片类药物引发便秘中医证候规律。对调查问卷表中术前的18个中医症状进行频数统计，排除出现频数<5%的症状。剩余的中医症状作为变量，按出现为1、未出现为0，导入SAS统计软件建立数据集FX1，编辑相应的语法程序进行聚类分析。由于舌质、舌苔、脉象不是简单的0与1的关系，不作为变量列入，另行统计分析。
2结果
2.1 患者一般状况临床资料
106例接受调查的患者中，男52例，占49%，女54例，占51%，男女比例 0.96∶1。年龄39～84岁，中位年龄62岁。其中肺癌患者35例，原发灶不明患者2例，鼻咽癌3例，胃癌11例，大肠癌19例，胆囊癌3例，胰腺癌9例，食管癌5例，卵巢癌4例，前列腺癌2例，肉瘤2例，肝癌3例，宫颈癌2例，输卵管癌1例，子宫内膜癌1例，乳腺癌2例，肾癌2例。
2.2患者主要中医症状分布情况
（1）主要症状频数分布分析：106例强阿片类药物导致便秘患者出现的症状由高到低依次是神气不足、食欲减退、神疲乏力、面色苍白/萎黄，腹胀、腹痛、恶心、口干口臭、爪甲色淡、腰膝酸软、小便短赤、盗汗、嗳气、自汗；出现频率<5%的症状有小便清长、头晕、心悸气短、潮热，不计入变量统计。依照调查表顺序将频数>5%的14个症状列为X1～X14变量，用于统计分析。具体变量：X1=神气不足，X2=食欲减退，X3=神疲乏力，X4=面色淡白/萎黄X5=腹胀，X6=腹痛，X7=恶心，X8=口干口臭，X9=爪甲色淡，X10=腰膝酸软，X11=小便短赤，X12=盗汗，X13=嗳气，X14=自汗。见表1。
2.3 患者舌脉分布统计
（1）舌质：舌质淡红44例（41.50%），舌红36例（33.96%），舌淡26例（24.52%）；（2）舌苔：苔薄或白44例（41.50%），苔少36例（33.96%），苔薄黄26例（24.52%）。（3）脉象：脉细44例（41.50%），脉弱36例（33.96%），脉弦26例（24.52%）。
2.4 患者证候分布及辨证分型
依据14个变量所代表的中医证候，并根据各证中症状出现的频数，可将证候分为以下三类：第一类：神气不足、面色淡白、爪甲色淡、头晕、自汗。第二类：腹痛、腹胀、食欲减退、嗳气。第三类：神疲乏力、盗汗、口干口臭、腰膝酸软、小便短赤。结合舌脉及请专家辨证，获得以下三个证型：气虚证：神气不足、面色淡白、爪甲色淡、舌淡、苔白或薄白、脉细。阴虚证：神疲乏力、头晕、自汗、盗汗、口干口臭、舌红苔少脉弱。气滞证：腹痛、腹胀、食欲减退、嗳气、舌淡红、苔薄黄、脉弦。对106例患者进行分类，其中气虚者44例，占41.50%，阴虚者36例，占33.96%，气滞者26例，占24.52%。
3 讨论
癌痛是当前临床中普遍存在的一个世界性难题。据世界卫生组织（WHO）统计，目前全世界癌症患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛[8-9]；在我国，癌痛患者数量逐年上升，综合医院和专科医院各期癌症患者中的癌痛比例达51.1%～61.6%，其中晚期癌症患者的疼痛发生率更是高达75%以上[10]。癌痛严重影响了癌症患者的生活质量和生存期[11]。
药物是缓解癌痛的重要手段，临床中强阿片类药物的使用量呈现逐年增加的趋势，肿瘤患者生活质量得到了明显提高，同时也带来了新的困扰。根据报道，服用强阿片类药物的患者出现便秘的几率高达90%～100%[12]。而患者因为服用强阿片类药物所引发的便秘，并不会因为长期用药而产生耐受，在整个用药过程中患者都饱受便秘的困扰，如果便秘症状不能得到及时有效的缓解控制，将会严重影响患者的日常情绪、生活质量和疾病治疗，有些患者甚至会发生麻痹性肠梗阻，甚至危及生命。强阿片类药物引发的便秘给患者带来了极大的痛苦，是目前肿瘤患者亟需解决的重要问题之一。强阿片类药物如吗啡等主要以两种方式影响胃肠道排便功能而引起便秘：直接作用于中枢胃肠动力下降，腸液分泌减少；通过外周产生影响，最终引起胃肠动力不同程度下降。因人体对阿片类药物肠作用耐受性的产生缓慢，所以阿片类药物镇痛治疗过程中肠功能紊乱将持续存在[13-18]。
近年来，临床中运用中医药手段治疗由强阿片类药物引发的便秘疗效可靠，不良反应少。在治疗便秘的同时能改善患者的全身状况，提高生活质量，相比单纯西药治疗，有明显优势。中医治疗便秘方法灵活多样，因人因时因地而异。但中医治疗在获得肯定的同时，也存在一些问题[19-20]。包括中医辨证分型混乱，缺乏统一的标准，不能有效地指导临床实践。由于研究多以文献复习及专家经验总结为方法，且多为回顾性研究，同时强阿片类药物引发便秘与传统意义的便秘具有明显的差异。因此对强阿片类药物引发便秘的中医证候的特点进行研究，找出其分布规律，根据证候特点根据中医辨证论治阿片类药物引发便秘是亟需解决的问题。本研究采用流行病学调查方式，前瞻性地对所研究的106例强阿片类药物引发便秘的四诊资料，并运用数理统计方法，结合中医基础理论和临床经验，总结了强阿片类药物引发便秘的证候分布规律和特征，为强阿片类药物引发便秘的辨证论治提供了临床依据。
本研究所涉及的患者均为中晚期肿瘤患者，受手术、化疗、放疗等治疗因素的影响，患者处于气血阴阳俱虚的状态。中医认为，强阿片类药物辛香走窜，从肌肉血脉进入人体，人体上下无处不到，通行于周身气和津液，极易耗散精气津液，因而强阿片类药物的应用，进一步加重了气虚、阴虚及气滞症状，因此，强阿片类药物引发便秘的中医证型总体以虚证为主，包括气虚、阴虚，也有实证气滞证。
根据此次研究的结论，强阿片类药物引发便秘的证候分布，以气虚、阴虚、气滞为主，治则治法总体应以益气养阴为主，兼顾理气通滞。由于本次研究的病例有限，所得出的强阿片类药物引发便秘中医证候分型可能存在一定的局限性，下阶段还需扩大病例数并在更多临床研究中心进一步研究及验证，进而为强阿片类药物引发便秘的中医证候分型提供更为精确的数据，并为中医治疗奠定基础。
[参考文献]
[1]Breivik H，Collett B，Ventafridda V，et al. Gallacher D.Survey of chronic pain in Europe：Prevalence，impact on daily life，and treatment[J].Eur J Pain，2006，10（4）：287-333.
[2]Choi YS，Billings JA.Opioid antagonists：a review of their role inpalliative care，focusing on use in opioid-related constipation[J]. J Pain Symptom Manage，2002，24（1）：71-90.
[3]胡志萍.阿片类药物导致便秘的中医治疗浅谈[J]. 药物与临床，2012，9（12）：42-43.
[4]高寅丽，李利亚，李佩文.癌症患者便秘原因分析与治疗进展[J].中国中医急症，2009，18（1）：115-117.
[5]林英，潘莉莉.阿片类镇痛药物的不良反应[J].现代医药卫生，2006，22（12）：190
[6]国家质量技术监督局.中华人民共和国国家标准：中医临床诊疗术语证候部分[M].北京：中国标准出版社，1997：17-33.
[7]朱文峰. 中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2008：100-102.
[8]Goudas LC，Bloch R，Gialeli-Goudas M，et al. The epidemiology of cancer pain[J]. Cancer invest，2005，23：182-190.
[9]Sales JP，Rodríguez CG，Ortega AF，et al. Cancer pain epidemiology： A review[J]. Medicina Paliativa，2008，15（5）：307-314.
[10]孫燕，临床肿瘤内科手册[M]，北京：人民卫生出版社，2008：251-287.
[11]Droney J，Ross J，Gretton S，et al.Constipation in cancer patients on morphine[J]. Support Care Cancer，2008，16（5）：453-459.
[12]Holzer P. Treatment of opioid-induced gut dysfunction[J].Expert Opin Investig Drugs，2007，16（2）：181-194.
[13]Sternini C，Patierno S，Selmer IS，et al. The opioid system in thegastrointestinal tract[J]. Neurogastroenterol Motil，2004，16（Suppl2）：3-16.
[14]Wood JD，Galligan JJ. Function of opioids in the enteric nervous syste[J].Neurogastroenterol Motil，2004，16（Suppl 2）：17-28.
[15]Chen W，Chung HH，Cheng JT.Opiate-induced constipation related to activation of small intestine opioid μ2-receptors[J]. World J Gastroenterol，2012，18（12）：1391-1396.
[16]Swarm R，Abernethy AP，Anghelescu DL，et al. Adult cancer pain[J]. J Natl Compr Canc Netw，2010，8（9）：1046-1086.
[17]Choi YS，Billings JA.Opioid antagonists：A review of their role in palliative care，focusing on use in opioid-related constipation[J]. J Pain Symptom Manage，2002，24（1）：71-90.
[18]Droney J，Ross J，Gretton S，et al. Constipation in cancer patients on morphine[J]. Support Care Cancer，2008.16（5）：453-459.
[19]董明会，郭利华.中医治疗吗啡类药物所致便秘的进展[J].云南中医中药杂志，2010，31（3）：79-81
[20]张平，王林娟，杨娅君. 阿片类药物所致肿瘤患者便秘的中医治疗[J].世界中医药，2015，（10）：73-74.