[摘要] 目的 探讨多排螺旋CT肺动脉造影在肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）诊断中的应用。 方法 回顾性分析我院2014年1月～2017年6月56例PE患者的临床资料，分析其影像特征。 结果 发现56例肺栓塞患者，血管栓塞224处，其中轻度狭窄35处，中度狭窄147处，重度狭窄42处；图像表现为中心性、偏心性、附壁性或部分阻塞性充盈缺损。 结论 256iCT肺动脉造影诊断肺栓塞，是一种无创、方便、快捷、准确有效的首选检查方法。
[关键词] 肺；栓塞；肺动脉造影；体层摄影术；X线计算机
[中图分类号] R563.5；R816.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）20-0123-03
Application of multi-slice spiral CT pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary embolism
WEI Xianying MENG Xiangfei LIU Zhaowei LV Haoxuan
Department of Imaging， Pizhou People’s Hospital in Jiangsu Province， Pizhou 221300， China
[Abstract] Objective To investigate the application of multislice spiral CT pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary embolism（PE）. Methods The clinical data of 56 patients with PE in our hospital from January 2014 to June 2017 were retrospectively analyzed， and the imaging features were analyzed. Results 56 patients with pulmonary embolism were found， with 224 spots of embolism. Of these， there were 35 spots of mild stenosis， 147 spots of moderate stenosis， and 42 spots of severe stenosis； the image showed central， eccentric， adherent， or partially obstructive filling defects. Conclusion The diagnosis of pulmonary embolism with 256iCT pulmonary angiography is a non-invasive， convenient， rapid， accurate and effective preferred method of examination.
[Key words] Lungs； Embolism； Pulmonary angiography； Computed tomography； X-ray computer
肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是以肺循环和呼吸功能障碍为特征的临床和病理生理综合征，常因内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致[1]。据文献报道其发病率居欧美心血管疾病第三位，仅次于冠心病和高血压病，死亡率略低于心肌梗死和脑卒中[2]。该病常因临床表现无明显特征而漏诊。随着多排螺旋CT在临床的广泛应用，CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）以其无创、快速、准确等优势已成为肺动脉栓塞的首选检查方法[3]。本文通过分析我院经影像和临床确诊的56例肺动脉栓塞患者的临床和影像資料，探讨多排螺旋CT肺动脉造影对本病的诊断价值，旨在提高对本病的认识，减少漏诊或误诊。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料选自我院2014年1月～2017年6月经影像和临床确诊的肺动脉栓塞住院患者，共56例，其中男25例，女31例；年龄26～93岁，平均（57.1±12.3）岁；临床表现大多不典型，主要表现为不同程度的呼吸急促困难、活动后加剧、胸闷胸痛、心悸气短、咳嗽、咳痰、咯血、晕厥等，仅16例具有典型“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛和咯血）表现。既往有冠心病者23例，高血压者17例，下肢静脉血栓者9例，风湿性心脏病者5例；2例有外科手术史。所有患者均于发病后 2 h内接受CTAP检查。
1.2 检查方法
所有病例均采用Philips 公司256层iCT扫描机进行扫描，检查前签署CT增强检查同意书，并进行呼吸、屏气训练。先行常规平扫，范围自胸骨上切迹至肺底膈肌下缘，矩阵为512×512，选择层厚5 mm，层距5 mm，旋转速度0.4 s，准直器宽度128 mm×0.625 mm，图像重建层厚0.9 mm，层间距0.45，Pitch 0.915，扫描视野350 mm。然后再行增强扫描及延时扫描[4]。增强扫描方法：采用高压注射器[欧利奇高压注射器（REF XD2001）]经肘前静脉注入对比剂（35 g碘海醇注射液）75～100 mL，注射速率控制在4.5～5 mL/s，再注射生理盐水30～35 mL，开始注射对比剂后9～11 s后启动扫描。扫描结束后数据传至Philips IntelliSpace Portal 工作站，再行多平面重建、曲面重建、三维容积成像、最大密度投影等后处理重组成像。
1.3 诊断标准
参考罗悦凡等[5]的诊断标准，有以下三种表现诊断为肺动脉栓塞：中心型充盈缺损：充盈缺损位于管腔中央，周围有对比剂充盈即轨道征；部分充盈缺损或附壁充盈缺损：充盈缺损位于管腔一侧，旁边见对比剂充盈；完全阻塞：受累肺动脉管腔内，无对比剂充盈。管腔狭窄程度：≤50%为轻度，>50%～70%为中度，>70%为重度。
2 结果
2.1 部位及狭窄程度
56例患者共發现224个肺动脉栓子，栓塞发生部位及管腔狭窄程度见表1。
2.2 肺动脉栓塞CTPA表现
肺动脉栓塞CT肺动脉造影呈中心型充盈缺损表现13支（5.8%）、部分和附壁充盈缺损182支（81.2%）、完全阻塞29支（12.9%）。血管狭窄程度：轻度35支（15.6%），中度147支（65.6%），重度42支（18.8%）见图A～I。
3 讨论
PE是导致肺循环障碍的一个主要因素，是由各种栓子阻塞肺动脉及其分支，是内科常见的急诊血管性疾病。其临床表现轻重不一，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死[6]。发病初期缺乏特异性，与冠心病、心绞痛、肺炎、支气管炎、胸膜炎的症状极其相似；包括呼吸困难、胸痛、惊恐、咳嗽、腹痛、咯血、烦躁、晕厥、休克、呼吸困难，甚者可以吐粉红色泡沫痰。临床上如患者出现以上表现时，应考虑PE的可能。对疑似患者，应及时做相关实验室和影像学检查予以确诊或排除[7]。
据文献报道[8]，我国PE的发病率有逐年增高的趋势，影像学检查是PE确诊的重要依据，常用的影像学方法各有优势或不足。胸部X线平片方便快捷，但PE平片表现常在发病后12～36 h或数天内出现，不利于早期诊断，且图像缺乏特异性。其最典型征象为横隔上方外周楔形致密影，但极少出现，误诊漏诊率极高[9]。DSA诊断率高，是诊断PE的金标准，但因其为有创性、容易引起并发症，临床应用具有一定局限性[10]。心脏超声在显示肺动脉栓子的同时可评估右心功能，但特异性差、敏感度低。核素显象对肺内血流分布受损的灵敏度很高，但不能显示栓塞病灶。MRA具有较高的敏感性和特异性，但检查耗时长，对急危重患者有一定风险，且体内有金属植入物者检查受限。
和以上这些方法相比，CT肺动脉造影则有诸多优势：①无创检查；②对PE诊断敏感性及准确度高；③扫描速度快，容积数据采集时间短，可减少呼吸运动伪影干扰；④可进行亚毫米重叠扫描和图像重建，显著提高图像分辨力；⑤后处理性能强大，对原始薄层图像数据可进行高质量的三维图像重组以提高PE检出率。但CT肺动脉造影也存在辐射损伤，高浓度对比剂有可能造成肾功能受损的潜在风险，尤其是老年患者，因其大都患有基础疾病，免疫力降低，多脏器功能不全等。因此，开展CT肺动脉造影在获得高质量图像、满足诊断的前提下，应尽可能降低辐射剂量、使用低浓度对比剂，并降低对比剂用量[11]。
肺动脉栓塞在大多数情况下平片表现为：①肺缺血性改变，即区域性肺血减少，肺纹理稀疏和肺透亮度增高，随着病程的进展，缺血区域可出现肺实变、肺不张，累及一个肺段或多个肺段；②肺动脉高压改变，即中心肺动脉扩张和右心室增大。有时患侧亦可见少量胸腔积液、膈肌抬高[12]。
肺动脉栓塞CTA主要表现包括直接征象和间接征象两种，直接征象可显示肺动脉栓子，表现为肺动脉血管呈附壁性或中心性充盈缺损，管腔突然狭窄，栓子可完全或部分阻塞血管。本组资料中显示为部分和附壁充盈缺损共有182支血管（81.2%）、中心型充盈缺损共有13支血管（5.8%）、完全阻塞29支（12.9%）。部分尚可见跨越多级血管的肺动脉铸型。血管狭窄程度不一，本组资料显示：轻度35支（15.6%），中度147支（65.6%），重度42支（18.8%）。栓子可发生于肺动脉各级分支，包括主干到末梢分支。本组资料中发生于主肺动脉2处（0.89%），左肺动脉主干19处（8.48%），右肺动脉主干19处（8.48%），3～4级分支156处（69.64%），5～6级分支28处（12.50%）。本组资料肺动脉栓塞发生部位、CTPA表现及血管狭窄程度与文献报导基本一致[13]。据文献报道多层螺旋CT对主肺动脉、左右肺动脉及肺段动脉栓塞的检出率可达86%～100%，其局限性表现为对亚段及其以远肺动脉栓塞敏感性差。我院256层iCT肺动脉CTA的应用可很好的显示亚段及其以远肺动脉栓塞，提高肺动脉栓塞的检出率。
肺动脉栓塞CTA的间接征象：主要包括主肺动脉及左右肺动脉扩张；右心室增大、胸腔积液等右心功能不全的表现[14]；栓塞区域肺实质密度不均，即所谓“马赛克征”，主要为灌注不均所致，有时可合并肺梗死。
综上所述，多层螺旋CT具有扫描速度快、空间和密度分辨力高、后处理性能强大等优点。CT肺动脉造影显示肺动脉栓塞征象具有特征性，强大的后处理能力能直观显示各级肺动脉内栓子的分布及形态，因此CTAP对PE诊断具有极高地敏感性及准确度[15]，同时CT肺动脉造影还可用于肺动脉栓塞溶栓治疗后疗效评估和患者的预后评估，是一种高效、无创、快捷的检查方法。
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（收稿日期：2018-04-20）