外科学是医学院校临床课程的一门主干学科课程，具有很强的专业性和实践性。外科临床实习几乎占到医学生临床实习时间的二分之一，在外科临床教学中主要目的是帮助学生将以往学到的基础知识与临床外科操作技术相结合，其重点是强调理论与实践相结合，培养医学生的临床能力。医学生应具备的临床能力有：采集病史、书写病历的能力体格检查的能力；诊断的能力；制订治疗计划的能力；临床操作的能力；语言表达能力；临床思维能力和专业态度等。因此，外科学教学的任务在于训练学生掌握临床知识的理论和技能技巧的同时，注意培养其正确的临床思维方法等各方面的能力。
在传统的外科临床实习带教中，教师大都采用传统的医学教育模式即“以授课为基础的学习”(lecture basedlearning，LBL)。教师依据自己的经验和教科书及医学期刊的零散报告来指导学生，这种教学方法强调对知识经验的被动模仿和重复练习，使学生缺乏临床知识和对临床问题的分析、判断和解决的能力。在医药学迅猛发展的今天，这种以“教师为主”的传统外科临床教学模式逐渐暴露出很多弊端。即这种教学方法单一，不注重对学生思维的培养，不利于提高学生自主学习的能力；在学习中，学生始终处于一种被动的地位，这往往使学生学习的参与性和主动性下降，甚至对学习感到厌烦和不满，学生分析问题和解决实际问题能力的培养更是无从谈起；在授课中过分偏重知识和技术的师徒传授方式，不利于培养学生的创新精神和创造能力，教师长期强调经验医学，难以将最好的研究证据与个人临床经验相结合，这也难以满足患者的愿望。为了改变这种模式，全面实施素质教育，培养临床学生科学的分析和解决问题的能力。实践操作能力和与病人沟通的能力，医学教育者应该探索一种适合学生、适合教师、适合医学院校，以培养实用型人才为目标的教学方法，这也是未来医学教学发展的必然要求。
一 CBL教学模式
CBL教学模式是为适应医学教学需求，针对临床医学教学的独特性发展出的“以病例为基础的学习”(case based learning，CBL)的教学模式。Ⅲ由于在医学教育中每一个疾病的背后对应的是“一个个活生生的人”，冰冷的问题解答并不足以涵盖具体临床情景下医生与患者之间的交流与互动的需要，因此CBL的教学法可以作为传统教学方式的补充，在医学临床课程尤其是外科临床教学中被经常采用。
CBL教学模式的形式可以是多样的，但是其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法。它不仅符合医学教育的特点，而且在医学生临床课程的学习和实践环节中，对培养学生主动的学习能力和临床技能方面具有明显的优势。目前CBL教学模式已在欧美国家许多医学院校相继使用。
CBL教学程序较为简单，学生可以从讨论一个临床案例开始，经过一次或二次课堂讨论即可达到教学目的。在授课过程中学生是教学的主体，他们在临床资料获取、诊断确立及治疗方案的选择等各个环节均需充分发挥主观能动性。教师在这一过程中则起到引导及点拨的作用，通过若干中心问题最大限度地激发学生的学习自觉性，启发学生去深入探索有关的医学基础与临床医学科学知识。可以说，CBL教学法为学生提供了一个良好的的平台进行知识信息交流与互动，在一定程度上培养了学生的临床思维能力，一改过去老师指定病例，指定方法，学生按部就班处理的临床教学模式，充分调动了学生的学习积极性和主动性，有效提高了临床实习的教学质量。
二 CBL教学模式在外科临床教学中应用的优
1 优点
CBL教学模式为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围，培养学生的自我学习和创新能力。CBL教学模式充分发挥了学生学习的主动性，提高了积极性，它引导学生围绕外科病例和问题查阅最新的文献，以更新相应的知识。在讨论阶段，学生们能够自主地、积极地畅所欲言，充分表达自己的观点，同时也可以十分容易地获得来自其他同学和老师的信息。
CBL教学模式在教学过程中近似的模拟了外科临床工作程序，培养了医学生的临床思维能力。教学中通过接触临床外科病例，介入手术观摩，使教学过程近似的模拟了外科临床的工作程序，这可以使学生尽快实现从疾病到症状的教科书思维模式向症状到疾病的临床思维模式的转变，进而提高学生解决临床问题的能力。
2 缺点
CBL教学模式要求教师要了解学生的能力，选择适合的病例并构建高水平的问题。由于外科的实际病例较为复杂，学生初次接触真实病例时往往会无从下手。因此，怎样选择合适的病例，构建高水平的问题是CBL教学模式在外科临床教学中应用的关键问题。选择病历时教师要注意所选择的问题要有层次以适应不同水平的学生；问题要有恰当的广度，能启发学生的思维，激发他们的学习兴趣。病例应以心身问题或多原因、多器官系统的损害，需要综合处理的为佳。病例的内容应将基础学科与临床外科融会贯通，以便于学生讨论和分析，并能系统的掌握有关知识，真正达到CBL教学的预期目标。
CBL教学模式对学生主动学习的自觉性和知识的综合应用能力要求较高。CBL教学模式是一种以“学生为中心”的教学模式，学生是开展讨论活动的主体，这就要求学生必须先具备一定的理论知识和文献查询的能力才可参与讨论。但由于在现有的医学课程设置中，基础、临床严重脱节，导致了学生既不会用基础医学的知识去解释临床问题，也无法用临床现象去印证基础医学原理，想要达到综合应用自然无从谈起。而且，由于学生对理论知识的掌握程度也存在不同，基础差的学生就难以跟上讨论课的节奏，对于这部分学生教学效果就会不理想。所以，学生应该提高主动学习的自觉性并应在教师的帮助下进一步提高临床知识的综合应用能力。
三 CBL教学模式在外科临床教学中的具体实施
1 准备病例和设计问题
选择本科典型病例是该教学法实施的关键，为达到教学与临床同步，可筛选在院患者作为教学病例，选择时要遵循由简人难的原则，初期选择常见病例，而后可选择典型的少见病。问题设计上要围绕教学基本内容及重点、难点来设计问题，按照教学大纲要求，精心构思所提的系列“问题”，问题的设计应是难度递进式的，且要注意知识点之间的联系和逻辑关系，注意基础知识与临床知识的联系，以临床诊断、鉴别诊断及治疗为主，并要注意学科间的相互渗透，适当涉及病理生理、解剖及病理等基础知识。
2 学生预习
教师应提前将典型临床案例及问题有计划地展示给学生，这便于学生课前预习，学生可通过阅读教材、查阅资料来了解案例，在此期间教师应鼓励学生多方位思考问题以培养学生的自学和思考能力。教师也可鼓励学生预先接触患者，增加对疾病的感性认识。
3 教师讲解
在学生预习的基础上，在查房前，教师可采用幻灯或书面的形式，围绕病例进行讲解，讲述的要点应放在学生在自学中可
能出现的疑点和难点。教师的讲解要力求将知识系统化，要点纲目化，技能操作形象化及实践化，不仅要把根据典型病例提出的问题全部解决，充分体现对病例的诊断治疗思路，而且要为学生深入学习更深层的知识起到承上启下的作用。
4 查看典型病例
可先让学生讲解预习及早前接触患者的体会，并阐述相关问题，带着问题接触患者，询问病史及查体，针对学生的问题及具体操作中的重点、难点，教师有针对性的补充查体、进行讲解，并要求学生运用所学知识，结合病例进行认真思考，列出分析要点和讨论提纲，准备随后进行的课堂讨论。
5 课堂讨论
课堂中可采取多步骤的讨论方式，可将讨论分为几个阶段进行，首先在教师引导下由学生依据自己提出的难点、重点及问题进行讨论，在讨论中教师应尽可能的鼓励学生充分发表自己的意见，要做到人人发言，以展示出学生自己的思维方法和分析解决问题的能力，培养学生的创新意识，使学生的个性得到发挥。
然后教师启发和鼓励同学进行辩论，辩论时必须阐明理由，辩论中由学生组织、归纳众多观点和解释，提出初步结论，由学生分组结合病例系统讲解该类疾病的病因病理、临床表现、诊断及治疗；教员则根据学生的讨论情况，有针对性地给予指导。通过此过程，教师可以了解学生对所学基础知识的掌握和积累程度，也可看出学生查阅资料的广泛性和自觉性，教师也可以更有针对性地结合教材进行理论讲授，拓宽解决问题的思路。
6 总结
教师在学生讨论后要进行总结，提出讨论的优缺点，进行补充讲解和释疑，重点在于对病例如何分析，如何做出诊断和鉴别诊断，对讨论中有代表l生的问题作出合理解答。
7 介入手术观摩
教学中要安排学生在手术中以助手身份参与手术，术者随时根据术中情况向学生提出问题，由学生来回答，针对学生出现的问题和错误，教师可在术中或术后进行讲解和补充。
当前，世界各国高等医学教育课程改革的趋势之一就是使学生“早期接触临床”。国内外的实践证明CBL教学模式是一种高效的教学方法，尤其体现在医学生的实践能力培养上，而普通外科是临床外科医学中的核心学科之一，改革教学方法是非常必要的。对于CBL教学模式存在的某些问题和不足之处，还需要在实践中不断探索，以使之成为更加科学、高效、成熟的教学模式，对于提高医学人才培养质量将具有重要的意义。