摘 要 随着医学教育模式的转变，引发了医学人才培养观念的改变，医学教育改革已成为一个全球性的问题。探讨适应现代医学教育需要的教学方法，即注重基础理论与临床实践相结合，以医学生临床能力培养为主线。1969年，美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学医学院首创“以案例为基础的学习（Case-Based learning，CBL）”，将案例教学法首次引入医学教学领域，且已在国内外医学院校较普遍实施并取得良好的效果，①目前我教研室也把此教学方法应用于临床见习教学中。
关键词 医学教育改革 CBL 教学法 临床见习
中图分类号：G424 文献标识码：A
Application of CBL Teaching Methods in the Teaching of Obstetrics and Gynecology Clinical Clerkships
Abstract With the changes in the pattern of medical education， led to the changing perceptions of medical personnel training， medical education reform has become a global problem. Explore teaching methods to adapt to the needs of modern medical education， that focus on the basic theory and clinical practice， medical students" clinical training as the main line. In 1969， the American Academy of Neurology Professor Barrows pioneered in Canada"s McMaster University School of Medicine， "Case-based learning （Case-Based learning CBL）， the case teaching method was first introduced in the field of medical teaching， and has been in domestic and foreign medical schools was more prevalent implemented and achieved good results， also apply this teaching method in clinical practice teaching.
Key words medical education reform； CBL； teaching methods； clinical clerkships
临床见习是医学生临床医学教育的重要阶段，是将课堂所学的基础理论知识与临床实践相结合的关键时期。然而，鉴于目前医患要求。针对此问题，我校在妇产科见习带教中采用CBL教学法，有针对性地引入相应病例，使学生在课堂上感受临床气息，激发学生的学习兴趣，同时也可培养学生临床思维模式，进而提高教学效果。对教师而言，也可促进自身教学水平的不断提高。
1 转变妇产科学见习带教模式的必然性
医学作为一门发展迅速的生命科学，在培养高水平人才方面具有重要的使命，而我国现行的教学模式存在着一个很大的弊端，理论知识的传授与解决临床疾病的应用脱离，即教学与实践脱节，最终结果导致学生进入临床后缺乏对临床问题的处理能力、应对能力，接触到实际病例时无从下手。②
妇产科学是一门理论性、实践性、应用性很强的临床二级学科，而临床见习是理论课知识的延伸与补充，主要是训练学生的临床思维模式，也为接下来的临床实习教学工作打下坚实的基础，以往我教研室通常采用以下三种形式进行临床见习带教：
（1）单纯课堂讲授 传统的“填鸭式、灌输式”的教学模式充斥课堂，学生始终处于一种被动学习的地位，学生始终觉得课程内容枯燥乏味，并且部分见习课内容与理论课相冲突，难以提高学生的学习兴趣和积极性。
（2）观看教学碟片 采用观看教学碟片的方式，学生也觉得对手术录像过程看不太懂，往往在观看过程中就出现打瞌睡、玩手机、看课外读物等现象。据调查统计，此教学方法的效果相对较差。
（3）真实的临床病人 近年来由于医学院校的大力扩招，导致各专业学生人数的猛增，每轮见习同学人数相对太多，假如采用临床中真实的患者作为学习实践的对象，常常得不到患者的理解与配合。
案例教学法（Case -Based Learning-CBL）是在一个可控制的环境中对现实世界的部分模拟，在案例学习提供的情境中，学生可充分利用所掌握的理论知识，自主地进行分析和决策。通过对病案的分析，模拟医生的身份，直接面对患者的过程。③目前，该教学方法已得到国内外医学教育专家的认可，成为医学教育改革的方向之一。
2 CBL教学法实施的具体步骤
2.1 一般资料
选取重庆医科大学第五临床学院2008级临床（全科医学）五年制本科学生共220名，其中男生128名，女生92名。每12-13名同学分成一个见习小组，然后每组确定一位带教老师，通常一种疾病见习3个学时。
2.2 教学过程
（1）选择合适的病例 无疑是CBL教学法的基本要求，所选择的案例必须是临床医疗中真实的案例，且一定要符合教学大纲的要求。如在讲解异位妊娠时，选择的病例如下：女性患者，28岁，职工，主诉因“停经61天，阴道不规则流血29+天”入院。体格检查：生命体征平稳，面容及口唇红润，全身皮肤黏膜无黄染、苍白等，肝、肺、腹部未见明显异常发现。专科检查：外阴已婚已产式；阴道通畅，见少量血性分泌物，无异味；宫颈、子宫、双侧附件未见明显异常发现。辅助检查：我院彩超提示右侧附件区异常回声伴盆腔积液；尿HCG弱阳性；人绒毛膜促性腺激素：111.50IU/L；阴道后穹窿穿刺抽出5ml不凝血。
（2）分组采集病史后问题讨论 同学模拟医生、患者角色，进行问诊、采集病史、体格检查等，然后带教老师将事先准备好的影像学资料发给同学进行问题讨论。
（3）结合病史，考虑的初步诊断是什么？并请讲出理由。（展开讨论）
（4）其次本病需要和哪些疾病相鉴别？并请讲出理由。（展开讨论）
（5）再次该病最恰当的治疗方案是什么？并请讲出理由。（展开讨论）
（6）教师及时引导并调整课堂教学节奏 学生每讨论完一个问题，教师及时进行引导并归纳总结，进行适当的理论讲授，特别是需要重点掌握的知识点以及学生难以理解的内容，然后再进行下一个问题的讨论。
（7）最后，带教老师对本次见习课内容进行归纳总结，并对各位同学课堂上讨论的情况进行当场点评和打分。
3 教学效果评价
为了解此次CBL教学法的效果，我教研室采用无记名方式，借助学校网络辅助教学平台进行了问卷调查。于学期末发放调查问卷220份，共回收问卷220份，有效问卷回收率为100%，调查问卷主要涉及以下几个方面：活跃课堂气氛、调动学习积极性、培养自主学习能力、培养临床思维模式、提高学习效率、提高语言表达能力、提高竞争与合作意识、提高学生综合素质能力、融洽师生关系等，结果表明多数学生认为CBL教学法明显优越于传统教学法，只有少数同学认为效果一般或者不好。同时，由学院资深教授根据学生课堂上讨论的情况填写教学评估表，主要从总体和宏观角度评估教学效果和项目前景，专家们一致认为CBL教学法在调动学生课堂积极性以及培养学生临床思维能力等方面具有明显的优势，是学院值得大力推广的一种新型教学方法。但值得提出的是，CBL教学法在实施应用中教师起着决定性的作用，希望学院给予实施新教学法的授课教师更多的经费支持。
4 CBL教学法的优点
（1）打破传统“以教为主”的教学模式，使学生变被动学习为主动学习，充分发挥学生的主观能动性，同时让他们体会到这些案例是临床医疗中真实的病案，并为接下来的临床实习工作打下坚实的基础。（2）CBL教学法加强理论知识与临床医疗相结合，通过听取同学之间的讨论以及带教老师的讲解，对妇产科常见疾病的理解和认识将会更加深刻和全面。（3）对教师而言，通过CBL问题的编写，加强了自身对不同医学课程之间的学习，扩大了知识面。
5 CBL教学法所存在的问题
任何教学方法都不是完美无缺的。传统教学法的最大缺点就是重知识、轻能力，培养出来的学生普遍缺乏创新能力，而CBL教学法刚好弥补了这点，它最大的优点就是激发了学生自主学习能力，以及综合分析问题、解决问题的能力。④
CBL教学法在实施过程中自身也面临诸多问题，如对于场地、设备、师资等硬件要求苛刻。其次，由于见习学生第一次接触临床，其临床思维方式难免存在偏差，在CBL教学法实际应用过程中，有时会出现个别学生在病例讨论时一句话也不答，那么带教老师如何去评价学生的成绩？再次，最重要的一点是带教老师如何在较短的时间内选择合适的案例，并且病例应将妇产科学和基础学科知识融会贯通，便于学生讨论、分析和系统掌握知识。在我们今后的不断改革探索中，以上问题将逐步得到完善。
注释
① 孙光远，赵学维，徐志飞等.CBL教学法在胸外科教学中的应用[J].山西医科大学学报（基础医学教育版），2010.1.2（1）.
② 王险峰，陈建宏，钟毓娟.CBL教学法在医学微生物学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2010（4）：13-14.
③④王燕，刘宇，张明升等.药理学教学中CBL教学法的应用[J].山西医科大学学报，2010.8.12（8）.