[摘要] 目的 探讨静脉放血联合低分子肝素对高原地区慢性肺源性心脏病高黏血症患者的治疗效果。 方法 将84例来自高原地区的慢性肺源性心脏病高黏血症的患者，随机分为对照组（40例）和观察组（44例），两组在常规治疗（抗感染、平喘、吸氧、纠正心衰）基础上，观察组加用静脉放血联合低分子肝素钙治疗，监测两组治疗前后的呼吸次数、静脉血红蛋白含量、红细胞压积及动脉血氧分压变化并做统计学处理。 结果 治疗后观察组呼吸次数、血红蛋白含量、红细胞压积及PaO2改善明显优于对照组（P<0.01）。 结论 静脉放血联合低分子肝素治疗高原地区慢性肺源性心脏病高黏血症较传统治疗方法效果更佳。
[关键词] 高黏血症；慢性肺源性心脏病；静脉放血；低分子肝素钙
[中图分类号] R541.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）14-0079-03
[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of intravenous bloodletting combined with low molecular weight heparin in the treatment of chronic pulmonary heart disease and hyperviscosity in plateau area. Methods 84 patients with chronic pulmonary heart disease complicated with hyperviscosity from plateau area were randomly divided into the control group （40 patients） and the observation group （44 patients）. In the two groups， on the basis of routine treatment （anti-infection， anti-asthma， oxygen inhalation， and correction of heart failure）， the observation group was further given intravenous bloodletting combined with low molecular weight heparin calcium. The changes of respiratory rate， content of venous hemoglobin， hematocrit and arterial partial pressure of oxygen before and after treatment were monitored and statistically analyzed. Results After treatment， the respiratory rate， content of hemoglobin， hematocrit and PaO2 in the observation group were significantly better than those in the control group （P<0.01）. Conclusion Intravenous bloodletting combined with low molecular weight heparin is more effective than conventional treatment method in the treatment of chronic pulmonary heart disease and hyperviscosity in plateau area.
[Key words] Hyperviscosity； Chronic pulmonary heart disease； Intravenous bloodletting； Low molecular weight heparin
甘肃省临夏地区地处黄土高原和青藏高原的交界处，平均海拔2000米以上，慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病发病率高，周边有甘肃省甘南州、青海循化、四川阿坝州等高原地区，高原地区的慢性肺源性心脏病合并高黏血症患者来我院住院治疗的较多，患者就诊时大多数已经是病情危重，错过了临床治疗的最佳时期，常规治疗效果差。为了探讨此病更好的治疗方法，我科自2012年9月～2016年4月对来自高原地区的84例慢性肺源性心脏病高黏血症患者随机双盲分两组，对照组40例和观察组44例。观察组在常规治疗基础上，加用静脉放血联合低分子肝素钙注射治疗，临床效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
觀察我科2012年9月～2016年4月收住院的来自高原地区的慢性肺源性心脏病高黏血症患者84例，诊断均符合1997年我国制定的肺心病诊断标准，血液符合以下标准[1]：①男性血红蛋白水平男性>160 g/L，女性>150 g/L； ②红细胞压积>55%，所有患者均排除肺外原因所致血黏度增高情况。将其随机分为两组：对照组40例，男33例，女7例，年龄54～82（68.2±7.7）岁，发病时间8～23年，伴有不同程度呼吸衰竭和右心功能不全。观察组44例， 男34例，女10例，年龄52～84（67.4±7.2）岁，发病时间8～24年，也伴有不同程度的呼吸衰竭和右心功能不全。排除标准：（1）近期手术史与创伤病史；（2）存在药物禁忌证，如合并消化道出血；（3）低分子肝素药物过敏；（4）进入缓解期的慢阻肺。两组患者年龄、性别、原发病等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均进行抗感染、平喘、吸氧、纠正心衰等常规治疗，观察组在常规治疗基础上加用静脉放血疗法及皮下注射低分子肝素钙注射液。
1.2.1 静脉放血方法 静脉放血前向患者做好解释工作，告知静脉放血疗法的目的、方法、安全性和广泛性，静脉放血治疗后能在短期内使血容量恢复正常，可缩短治疗时间，短期内缓解疾病症状，治疗过程简便安全，消除患者的紧张心理，取得患者的配合；放血时患者取平卧位，选择粗直的表浅大血管如贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等进行穿刺放血，操作过程中认真观察患者的生命体征，有没有头晕及其他不适；每次放血200 mL，每隔2天放血1次，放血3次为1个疗程；放血结束后按压穿刺点 15 min，用防水辅料固定好穿刺点，放血后2 h内避免穿刺侧上肢提拉重物，鼓励患者饮温开水200～300 mL，并做好记录；放血后医疗废物根据医疗废物的类别处理方法，分类放置。
1.2.2 低分子肝素钙使用方法 低分子肝素钙注射液（河北常山生化药业股份有限公司生产，国药准字H20063910）每次皮下注射4100IU，一日两次至放血治疗一疗程结束为止。
1.3 观察指标
应用PHILIPS MP20/MP30型监护仪监测呼吸次数（R）次/min，用日本希森美康XE2100血球计数仪监测静脉血红蛋白含量Hb（g/L）及红细胞压积Hct（%），用丹麦雷度公司ABL800型血气分析仪监测动脉血氧分压PaO2（mmHg），将两组患者治疗前后的监测结果记录并进行统计学分析。
1.4 统计学处理
应用SPSS19.0统计学软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者治疗1个疗程后，治疗前后呼吸次数（R）、血红蛋白含量（Hb）、红细胞压积（Hct）及动脉氧分压（PaO2）值）的结果见表1。治疗前各组数据比较无差异（P>0.05） ，具有可比性；治疗后观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。
3 讨论
高原地区红细胞增多症是慢性高原病的常见临床类型，由于人体长期暴露在高原低氧环境下，慢性低氧引起的红细胞增生过高，血红蛋白红细胞的容积过度增高，导致各脏器及组织充血、血流瘀滞及缺氧性损害[2]，高原人群肺心病发病率高，易并发红细胞增多症[3]。慢性肺源性心病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。我国肺源性心病患者为100～200万例，且仍呈上升趋势[4]。高原地区慢性肺心病患者更容易发生高黏血症，主要与以下原因有关：①高原地区大气压低，组织对氧的利用下降，加重慢性肺部疾病引起长期缺氧状态，长期缺氧刺激肾脏分泌促红细胞生成素，继而患者血液中紅细胞数量增加。患者红细胞压积高达55%以上时，血液黏度将明显增加，心脏负荷加重，使患者肺心病病情恶化[5]；②高原地区慢性肺部疾病患者长期缺氧，使血管内皮损伤加重，使胶原组织暴露 ，促进血小板发生粘附聚集，凝血过程被激活，血液发生高凝状态，促进血栓形成，当肺小动脉血栓形成后进一步加重了肺循环障碍，加重肺动脉高压，导致右心衰竭[6]；③大气污染或慢性阻塞性肺疾病患者反复吸入有害颗粒或气体，激活气道炎性细胞释放炎性介质，炎性介质随血流进入全身各脏器，造成靶器官损害，激活凝血系统；④慢性阻塞性肺疾病反复急性加重合并感染，易形成免疫复合物沉积于血管内皮，造成内皮损伤、刺激血小板积聚并激活凝血系统，使血液处于高黏状态，易形成血栓[7]；⑤肺源性心脏病患者肺动脉血栓形成率为 20%～50%，合并严重的心肺功能障碍者风险更高，凝血功能被广泛激活，FIB 水平上升，血浆呈网状结构，外周血流阻力增加，血液呈现高凝状态[8]；⑥慢性肺源性心脏病血流力学障碍，组织的氧供不足，进一步加重器官缺氧缺血，造成炎症损伤，形成级联反应，大量炎症因子释放，加重瘀血，造成恶性循环[9]。因此，改善慢性肺源性肺心病高黏血症患者的高凝状态将是此类患者治疗的重点及难点，静脉放血是治疗红细胞增多症的普遍治疗方法[3，10]。静脉放血疗法可直接减少血容量能，快速有效地降低红细胞容量，快速减少血中的有形成分和凝血因子，降低血液黏稠度，减少出血及血栓形成的危险，减轻肺微循环血流阻力，降低患者心脏前后负荷，改善肺微循环，从而改善心力衰竭，很快改善胸闷、心慌、气短、头痛、乏力等症状，疗效迅速，操作简单安全[1，11，12]。静脉放血还可使肺部毛细血管渗出减少、组织液快速渗入血管以稀释血液并降低血液黏度[13]。低分子肝素钙分子量较小，半衰期长，主要是对抗凝血因子Ⅹa、促进纤维蛋白溶解、阻碍红细胞聚集，有着较高的抗凝血因子活性以及抗凝血酶活性，在降低出血性风险的基础上增加了抗凝活性，改善血液黏稠度，改善微循环，降低肺动脉压有效改善心肺功能[14，15]。对慢性肺源性心脏病高黏血症患者实施低分子肝素钙的注射治疗后， 能够在短时间内达到近100%的吸收，吸收后即能够起到治疗深静脉血栓及血凝块的效果， 针对肺心病患者出现的诸多症状能够进行较好的缓解， 另外也可较好的对呼吸衰竭进行预防[16]。肝素还有降低气道阻力、稀释痰液、抗过敏、激活补体途径、抗内毒素、促进组织呼吸和改善低氧血症等作用[17]。因其诱发出血风险较低，作用时间更长，生物利用率高，疗效确切，安全可靠，临床上大量应用。
本临床研究在常规治疗的基础上，通过静脉放血疗法联合低分子肝素钙注射对观察组的44例高原地区慢性肺源性心脏病高黏血症患者进行治疗，观察组呼吸次数、血液血红蛋白含量、红细胞压积及动脉氧分压的改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），进一步证实了静脉放血联合低分子肝素钙治疗高原地区慢性肺源性心脏病高黏血症患者明显优于常规治疗方法。此方法操作简单，疗效确切可靠，能很快缓解患者临床症状和体征，降低血液粘稠度，改善氧合等各项观察指标，具有很好的临床效果，已在我院临床上大量应用，值得在基层医院临床上进一步推广和应用。
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（收稿日期：2018-01-26）