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【摘要】 目的：讨论双侧去骨瓣减压术和改良大骨瓣开颅减压术治疗急性颅脑损伤的优劣差异。方法：回顾性分析2015年6月-2017年7月于笔者所在医院就诊并确定行开颅减压术的急性颅脑损伤患者69例，按照手术方法将所有病例分为双侧组（n=37）及改良组（n=32），比较两组患者手术前后格拉斯哥昏迷评分（GOS）及颅内压变化情况、术中及术后1月内并发症发生情况及随访及1年后患者预后情况。结果：两组患者术后GOS评分显著高于术前，颅内压显著低于术前（P<0.05）;双侧组术后15 d GOS评分显著高于改良组，术后3、7 d颅内压显著低于改良组（P<0.05）;双侧组患者脑膨出、迟发性血肿及外伤性脑梗死发生率显著低于改良组（P<0.05）;双侧组患者术后随访1年预后良好率显著高于改良组，预后不良率显著低于改良组（P<0.05）。结论：双侧去骨瓣减压术能有效促进患者术后神经功能进一步恢复，减少术后不良反应情况，并有效改善患者预后。
【关键词】 颅脑损伤; 开颅减压术; 颅内压; 预后评价
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.018 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）06-00-03
颅脑外伤所致的脑组织损伤，进而导致出血引起脑组织弥漫性肿胀，从而发生恶性颅内压增高，最终引起脑疝等严重并发症，是导致急性颅脑损伤患者死亡的主要原因[1]。目前临床上针对内科治疗无效、颅内压升高的急性颅脑损伤患者通常采用开颅减压术[2]。但开颅减压术术式较多，且国内外对于不同术式的研究结果有差异[3]。故本研究通過回顾性分析笔者所在医院行双侧去骨瓣减压术和改良大骨瓣开颅减压术对急性颅脑损伤患者治疗之间的优劣差异，为急性颅脑损伤患者的术式选择提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年6月-2017年7月于笔者所在医院就诊并确定行开颅减压术的急性颅脑损伤患者病例，符合：（1）辅助检查及影像学资料符合《颅脑创伤临床救治指南》中关于急性颅脑损伤的手术指征[4];（2）术前患者呼吸、循环等重要生命体征能维持稳定;（3）年龄18～65岁。排除：（1）严重感染及休克;（2）本次外伤前伴有其他脏器衰竭病史;（3）术前半年有抗凝药物服用史;（4）本次外伤前伴有高血压、糖尿病及恶性肿瘤等全身性慢性疾病;（5）伴有颅内占位的疾病;（6）脑干损伤或伴有蛛网膜下腔出血。达到上述要求后纳入研究，共计纳入病例69份，按照手术方式将所有患者分为双侧组（n=37）及改良组（n=32），两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 方法
两组患者入院后均采用常规止血及降颅内压治疗，在内科治疗无法缓解颅内压增高后采用开颅减压术，其中双侧组采用双侧去骨瓣减压术，而改良组则采用改良大骨瓣开颅减压术。两组患者术后均入ICU，常规抗感染、脱水治疗，护理时应加强患者脑营养、代谢、支持及康复治疗。
双侧去骨瓣减压术：患者全麻后于双侧颧弓耳侧上方1 cm为起始点，沿耳屏后上方延伸至冠状缝为交汇点做切口标记，随后切开头皮暴露颅骨，并将皮瓣翻向额侧。随后同时于双侧颞顶部行问号形切口切开骨瓣，长度约为12～14 cm，切开后于中线预留骨桥，长度为3～5 cm。颅骨打开后清理硬膜外血肿，对硬膜下有出血患者先放射状切开脑膜，清除相应部位的血肿及挫伤脑组织。术中清理顺序应该为先颞侧、后额侧，清理额侧时应注意保护好额叶内侧回流向矢状窦的静脉。待血肿及挫伤脑组织清理完毕并充分止血后减张缝合硬脑膜，并放置引
流管。
改良大骨瓣开颅减压术：患者全麻后以额颞部发际线中点旁开2 cm为起始点，平行于矢状线，向斜下方做13～15 cm的弧形切口，将皮瓣翻向颞侧并充分暴露颅骨额颞顶区，咬除颞骨鳞部平颅中窝处，随后逐层清除血肿，并清除硬膜下挫伤脑组织，止血后减张缝合硬脑膜并放置引流管。
1.3 观察指标及评分标准
比较两组患者术前及术后15 d格拉斯哥昏迷评分（GOS），术前及术后3、7 d颅内压变化情况、术中及术后1个月内并发症发生情况（主要包括：术中脑膨出、术后迟发性血肿、术后外伤性脑梗死及其他并发症）及随访1年后患者预后情况。
GOS评分标准：5分为症状消失，基本恢复正常生活，伴有轻微残疾;4分为中度残疾，但可以独立生活，可在保护下工作;3分为严重残疾，不能自主活动;2分为长期植物状态;1分为死亡[5]。预后评价标准：GOS评分4～5分为预后良好，2～3分为预后不良，1分为死亡。
1.4 统计学处理
通过SPSS 19.0软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术前后GOS评分及颅内压变化情况比较
两组患者术前GOS评分及颅内压比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后GOS评分显著高于术前，颅内压显著低于术前（P<0.05）;双侧组术后15 d GOS评分显著高于改良组，术后3、7 d颅内压显著低于改良组（P<0.05），见表2。
2.2 两组患者术中及术后1个月内并发症情况比较
双侧组患者脑膨出、迟发性血肿及外伤性脑梗死发生率显著低于改良组（P<0.05）;两组患者其他术中及术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.3 两组患者随访1年后预后情况比较
双侧组患者术后随访1年预后良好率显著高于改良组，预后不良率显著低于改良组（P<0.05）;两组患者术后1年中死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
3 讨论
急性脑外伤导致患者血肿迅速形成、脑组织外伤性水肿及脑灌注异常，会诱发恶性颅内压增高，这是导致患者死亡的主要原因[6]，目前临床研究显示，针对恶性颅内压增高的最有效伴发为颅骨切开减压术，但是目前针对不同部位颅骨切开减压术的研究结果确各不一致，针对改良大骨瓣开颅减压术及双侧去骨瓣减压术的研究均显示，两种术式手术效果均比较明显[7-8]。而通过本次研究比较，笔者得出了与上述研究不同的结论。
研究结果显示，双侧组术后15 d GOS评分显著高于改良組，术后3、7 d颅内压显著低于改良组。这一结果说明双侧去骨瓣减压术对患者颅内压降低作用更明显，且对患者术后功能恢复作用更好。根据临床研究显示，颅脑外伤发生后，伤侧脑组织受损的同时，对侧脑组织也可能发生对冲伤[9]。但患者临床表现往往一侧损伤的脑组织出血及水肿为主，从而忽略对侧损伤，从而发生迟发性血肿及水肿。且双侧减压术能更快地降低患者颅内压，迅速缓解患者由于水肿或压迫所导致的其他严重并发症，所以能更有效地避免患者脑组织损伤，从而提高其术后恢复的情况。
针对患者术中及术后并发症的研究显示，双侧组患者脑膨出、迟发性血肿及外伤性脑梗死发生率显著低于改良组。双侧减压术由于同时打开患者双侧颅骨，所以能快速降低颅内压，不会发生由于单侧开颅中颅内压不均衡导致的脑膨出，这能减少由于手术方法导致的脑组织损伤。而临床资料显示，迟发性血肿的主要原因是由于患者临床症状及检查提示往往以单侧损伤为主，其余部位损伤可能出血不明显，而改良大骨瓣切开术术后一侧放置引流管，对侧出现血肿后不能有效引流，而双侧切开减压术后放置引流管为双侧，故能更有效地将迟发性出血的血液引出，从而减少血肿及梗死的发生率。这一结果与陈伟等人的研究相符合[10]。而从脑脊液漏等其他并发症比较结果来看，两组患者并无明显差异，这也充分说明双侧骨瓣切开术虽然损伤范围相对较大，但是其安全性并无明显下降。
而对两组患者随访结果也显示，双侧组预后情况较好，也充分说明了双侧去骨瓣减压术治疗急性颅脑损伤的远期效果较好。
张泽立等[11]研究显示，双侧去骨瓣减压术可以快速降低颅内压，同时能有效解决由于单侧切开导致颅内压不均衡所致的脑组织偏移引起的脑疝，所以能更有效地解决颅脑损伤患者术后并发症。通过本次研究还发现对于有脑疝倾向的患者，双侧减压术中充分清理整个脑组织的血肿，在充分降低患者颅内压的同时还能有效改善受压迫脑组织的血供，从而避免由于脑缺氧导致的脑组织二次损伤，从而进一步改善患者预后，这与刘琦等研究结果相符[12]。但是本次研究中样本量较少，且针对患者的具体生理数据研究相对较少，可以将其纳入今后的研究范畴。
综上所述，双侧去骨瓣减压术能有效降低患者颅内压，优化其术后功能恢复情况，同时减伤术中及术后并发症发生率，改善患者预后，且安全性较好，其对于急性颅脑损伤的治疗效果优于改良大骨瓣开颅减压术。
参考文献
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[12]刘琦，田少斌，陈劲松.双侧去骨瓣减压术治疗32例急性颅脑损伤患者的临床疗效[J].中国临床研究，2018，31（4）：82-85.