摘要：目的 探讨64排螺旋CT血管造影肺动脉血管成像的最佳扫描方案。方法 从我院2013年4月～2014年3月临床因疑为肺栓塞病而使用64排螺旋CT行肺部CTA扫描的患者169例，从中随机抽取60例患者，分为A、B、C三组，每组20例。采用GE公司Light speed 64排螺旋CT，Nemoto双筒CT专用高压注射器。检查前与患者做好详细沟通，训练患者呼吸。使用相同浓度的对比剂、注射速度，注射总量有所不同，通过观察肺动脉血管成像的图像质量的高低来判断三种扫描方法的优劣（根据上腔静脉伪影对肺动脉成像的影响程度和升主动脉的密度来判断方法的优劣）。三种方法如下：采用直接延迟时间法（A组）、智能追踪法（B组Smartprep）、小剂量团注扫描法（C组Test Bolus）。A组以临床经验估计设定扫描延迟时间，一般为11～13s； B组根据灌注后血管密度达到预设峰值（一般设为80HU）的时间来确定扫描延迟时间；C组根据测试峰值时间来确定扫描延迟时间。由高年资放射科医生比较三组肺动脉血管图像质量。结果 C组操作步骤性强，可以达到个体化循环时间，造影剂量少，上腔伪影少，肺静脉干扰少。结论 C组Test-bolus技术是64排螺旋CT血管造影肺动脉成像扫描技术的最佳扫描技术，充分体现了个体化、最优化的原则，大大增加了多排螺旋CTA的扫描成功率，有效提高了三维血管重建图像的质量。
关键词：64排螺旋CT；肺动脉CTA；直接延迟扫描技术；智能追踪技术；Test-bolus技术
肺动脉栓塞（pulmonary embolism，肺栓塞）肺栓塞是常见的心脑血管疾病，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起循环障碍的临床和病理生理综合征，它可阻塞肺动脉床而导致危机生命的左室衰竭。其初始治疗旨在恢复血流挽救生命，但常因缺乏特异性的临床表现而被误诊。CTA是CT血管扫描造影（CT angiography）的简称，静脉注射造影剂后行螺旋CT扫描，扫描重建时去掉皮肤、肌肉、骨骼等不需要的结构，只显示三维的血管结构和内脏结构，CTA已广泛应用临床，如冠脉CTA、脑血管CTA、颈部CTA、肺动脉CTA等，图像清晰，诊断准确。其中肺动脉CTA是检查肺栓塞的重要方法，一组高质量的CTA图像能极大提高医生诊断疾病的正确率，肺动脉CTA图像质量的高低受到很多因素的影响：①不正确的扫描参数协议；②不正确的注射参数协议（包括扫描时间、注射速率、不正确的静脉注射位置）；③不正确的呼吸技术；④患者的体格；⑤极低的心输出量。 因肺动脉CTA扫描时，肺动脉照影剂充填很快，扫描时间不好把握且上腔静脉伪影、肺静脉污染等影响图像质量的因素太多，为去除这些影响，提高图像质量，我们在实际工作中，针对扫描时间尝试了多种方法，并将各种方法优缺点及相关图像质量总结对比如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2013年4月～2014年3月临床疑为肺栓塞病患者169例进行肺动脉CTA检查，按患者来CT室做肺动脉CTA的先后顺序交替使用三种扫描方法行CTA检查。其中男107例，女62例，年龄20～88岁，平均52岁。患者的主要症状是：呼吸困难、胸痛、胸闷、咯血、心绞痛、晕厥、双下肢浮肿等。最后按扫描方法的不同将所有肺动脉CTA检查者分为三组，再从三组患者中随机各抽取20例患者的图像做数据图像对比。
1.2扫描技术 采用GE Light speed 64排螺旋CT扫描，造影剂使用非离子型造影剂优维显370，高压注射器使用Nemoto双筒CT专用高压注射器。检查前与患者做好沟通，训练好患者呼吸（吸气后屏气扫描），并告知被检查者造影剂注射过程中会出现全身发热，口中有苦味等反应，呈一过性不必紧张，争取患者很好的配合。三组扫描方案的机器参数均相同，如下：扫描范围包括双侧肺野，由足向头方向扫描，管电压120kv，管电流160mA，探头覆盖40mm，层厚5.0mm，重建层厚0.625mm，螺距1.375/1，速度55.0mm/旋转一周，旋转时间0.8s，重建采用标准重建算法，高压注射器压力为300Pa，造影剂注射速率为4ml/s，注射完造影剂后用相同的注射速率注射20ml生理盐水。
1.3方法
1.3.1A组扫描方法 根据经验设定扫描延迟时间（一般的延迟时间11～13s，本实验中30岁以下者选择11s，50岁以上者选择13s），造影剂总量为50ml，同时按下扫描和注射键。
1.3.2B组扫描方法 智能跟踪法（Smart Prep），造影剂总量60ml。扫描完定位像后，在患者上腔静脉处设立监测层面，实时监测上腔静脉密度，设置好后再同时按下监测测和注射键，待上腔静脉密度达到预设值时再按下扫描键。（扫描序列取消语音提示，在扫描键按下时口头提醒患者屏气，可以缩短延迟时间）。
1.3.3C组扫描方法：Test Bolus扫描法，在气管隆突下1cm处设一监测层面，参数为120kv，60mA，层厚5mm，层间距0，时间间隔1s，延迟时间为3s预设扫描10次，监测时高压注射器注射优微显370的注射量为20ml，生理盐水20ml，注射速率均为4.0ml/s。用动态分析软件得出时间-密度曲线。根据肺动脉干的强化绘制的时间-密度曲线，确定肺动脉CTA的扫描延迟时间，扫描时注射照影剂总量40ml。
2 图像对比结果
2.1根据理想肺动脉CTA图像中，肺动脉、上腔静脉、升主动脉、降主动脉的造影剂充填情况进行图像质量的对比综合分析（CT值低于150HU时血管内造影剂的充盈情况较差，CT值高于300HU时血管内造影剂的充填情况较好），见表1。
2.2A组（采用直接延迟时间法）较常见的图像如图1～2。其中图 1表示：患者，女 67岁，下肢静脉血栓患者为排除肺栓塞行肺动脉CTA扫描，所得的图像肺动脉造影剂浓度还未达到峰值，CT值低于300HU，肺动脉显示不理想，图像无法用于三维成像；图2表示：患者， 男，88岁，临床怀疑肺栓塞行肺动脉CTA扫描，所得图像肺动脉造影剂浓度过低，CT值低于300HU，升主动脉和降主动脉造影剂浓度很高，CT值远高于300HU，肺动脉显示不理想，图像无法用于三维成像。
2.3B组（智能追踪法-Smart Prep）较常见的图像如图2。其表示：患者，男，30岁，行肺动脉CTA扫描，所得图像肺动脉、升主动脉、降主动脉几乎同等的密度，CT值均高于300HU所得图像可以用于三维成像，但肺静脉污染严重。
2.4C组（小剂量团注扫描法）所得到的图像如图3。其表示：患者，男，50岁，行肺动脉CTA扫描所得图像，肺动脉造影剂浓度很高，CT值远高于300HU，升主动脉造影剂充填很少，CT值低于150HU，降主动脉完全没有造影剂，此图能很好的用于三维成像，利于影像诊断。
2.5相比之下肺动脉干CT值高于300HU，升主动脉CT值小于150HU时图像能好的用于影像诊断，三组数据对比结果：A组扫描法：不能个体化，导致不能所有病例效果一致，尤其肺循环障碍者；B组扫描法：操作步骤多，上腔静脉伪影多，肺静脉干扰；C组扫描法：操作步骤性强，可以达到个体化循环时间，造影剂量少，上腔伪影少，肺静脉干扰少。
3 结论
综上所述，C组Test-bolus技术是64排螺旋CT血管造影肺动脉成像扫描技术的最佳扫描技术，它充分体现了个体化、最优化的原则，大大增加了多排螺旋CTA的扫描成功率，有效提高了三维血管重建图像的质量。为诊断肺栓塞提供了更准确的临床资料。
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编辑/成森