摘要：目的 探讨围产期肺栓塞（PTE）的高危因素、临床特点、诊治预防措施及预后。方法 回顾性分析长沙市中心医院住院诊断的12例围产期PTE患者的临床资料。结果 围产期PTE患者存在易患因素，以长时间卧床为最常见，其症状和体征是非特异性的。CT肺动脉造影（CTPA）等检查均有助于诊断。早期积极溶栓、抗凝治疗可降低病死率。结论 围产期PTE发病率高，易误诊，应早期、积极采取抗凝、溶栓治疗。
关键词：肺血栓栓塞症；围产期；诊断；治疗；预后
Clinical Analysis of 12 Cases of Perinatal Pulmonary Embolism
JIANG Jie-han，ZHU Jin-qi，LIU Sheng-gang，PENG Yi-qiang，YANG Hong-zhong
（Department of Respiration，Changsha Central Hospital，Changsha 410006，Hunan，China）
Abstract：Objective To discuss the risk factors，clinical features，early diagnosis and treatment of Perinatal pulmonary embolism.Methods The clinical data of 12 patients hospitalized with Perinatal pulmonary embolism in Changsha Central Hospital were reviewed.Results Perinatal pulmonary embolism patients were associated with a number of risks including long time in bed，the most frequent risk factor，and clinical symptoms and signs of PTE were usually nonspecific.CT pulmonary angiography（CTPA）were helpful to the diagnosis.Early thrombolysis and anticoagulation therapy decreased the case fatality rate.Conclusion The incidence rate of perinatal pulmonary embolism is high，which is easy to misdiagnosis.We should actively take earlier anticoagulation therapy and thrombolytic therapy
Key words：Pulmonary embolism；Perinatal period；Diagnosis；Treatment；Prognosis
妊娠期和产褥期是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生的高危期，发生率约为0.5‰～7‰。肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是一种误诊率和病死率较高的疾病，且发病率逐年上升，已被认为是孕产妇死亡的首要原因之一[1，2]。本次就我院发生的12例围产期肺栓塞患者进行回顾性研究，以期提高临床医师对围产期PTE的诊断和治疗水平。
1 资料与方法
1.1一般资料 病例资料来源于2007年1月～2014年10月在我院呼吸科和妇产科住院确诊的围产期PTE患者12例。
1.2方法 肺栓塞的诊断参照中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）中的诊断标准[3]。对本组病例发生PTE的危险因素、临床表现、动脉血气分析、血浆D-二聚体、心电图、胸部X线、CTPA、下肢静脉超声、超声心动图、误诊情况、治疗及转归进行分析。
1.3统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析，计数资料以率或构成比表示。
2 结果
2.1基础情况 本组患者共12例，发病时间为2007年1月～2014年10月，且发病人数呈上升趋势。年龄23～39岁，其中30岁以上者9例。发生于妊娠晚期2例（孕36w），顺产后3例（均为产后7d内），剖宫产后7例（产后7d内6例，产后7～14d2例）。发病的诱因有下床活动（10/12）、排便（1/12）、体位改变（1/12）。患者主要临床表现为呼吸困难（10/12）、胸闷（8/12）、发绀（6/12）、咳嗽（5/12）、胸痛（4/12）、晕厥（3/12）、咯血（2/12）、呼吸心跳骤停（1/12）。主要体征为下肢不对称性肿胀（9/12），心率加快（10/12），呼吸急促（10/12），肺部湿啰音（5/12），血压下降（5/12）。
2.2危险因素 本组妊娠晚期患者有肥胖的危险因素；产后患者均有产后卧床休息的危险因素，其它危险因素依次为：双胎妊娠2例、妊高症2例、既往血栓病史1例、糖尿病1例、高脂血症1例。
2.3辅助检查 10例进行动脉血气分析的患者均表现为低氧血症（PaO2<80mmHg），其中7例同时合并低碳酸血症（PaCO2<35mmHg）；12例行血浆D-二聚体检测（酶联免疫吸附法）均阳性；10例行心肌酶谱检测，其中3例升高；所有患者均行胸部X线检查，其中表现为肺部浸润影7例，胸腔积液3例；所有患者均行心电图检查，窦性心动过速6例，ST-T非特异性改变4例，SIQIIITIII表现2例，P波高尖2例，2例未见明显异常；6例行超声心动图检查发现肺动脉高压2例，右房右室增大1例；9例行下肢静脉多普勒超声检查发现下肢深静脉血栓（deep vein thromboembolism，DVT）形成。
2.4诊断情况 经CTPA确诊8例，其中妊娠期患者于产后检查发现多发的段及亚段肺动脉分支栓塞；产后患者中肺动脉骑跨栓塞1例，左、右肺动脉干均有栓塞1例，右肺动脉干栓塞1例，余病例可见单发或多发的叶、段及亚段肺动脉分支栓塞；根据临床表现结合超声心动图、下肢静脉超声、X线胸片、心电图和动脉血气分析等检查临床诊断3例，1例经尸检确诊。4例患者初诊时被误诊为围产期心肌病。
2.5治疗 所有患者均严密监测生命体征，给予氧疗、卧床休息等常规治疗。妊娠合并肺栓塞患者行低分子肝素抗凝治疗，至分娩前24h停用，产后出血停止后继续使用低分子肝素并加用华法林。两者重叠使用5d后停用低分子肝素，继续使用华法林抗凝，根据国际标准化比值（INR）调整剂量（INR维持在2～3），疗程3个月。产褥期合并肺栓塞患者中先行溶栓治疗2例（采用组织纤溶酶原激活物1例，尿激酶1例），继之予低分子肝素加华法林抗凝治疗；仅行抗凝治疗者共7例；1例患者病情迅速恶化仅进行了急救治疗措施后死亡。3例患者放置下腔静脉滤器。治疗过程中溶栓治疗患者中1例出现牙龈出血，1例出现伤口及阴道流血；仅予抗凝治疗患者中2例出现阴道流血，停药后均好转。
2.6疗效及转归 溶栓加抗凝治疗好转者1例；抗凝治疗好转者9例；仅进行急救治疗者1例。本组患者中病死率16.67%（2/12）。
3 讨论
肺栓塞症是一种相对常见的肺循环疾病，其在总人群中的年发病率约为0.5‰[4]。在西方国家，有症状的DVT在孕产妇中的发病率是0.5～7‰，将近4%～5%的DVT可以导致PE，而PE是孕产妇的主要死亡原因之一[5]。由于孕产妇血流处于高凝状态，围产期活动少，血流缓慢，血液淤滞。分娩或手术致血管壁损伤，易在血管壁上形成血栓，卧床后突然下床活动，使已形成的静脉血栓脱落，随血液循环栓塞肺动脉及其分支。故孕产妇发生PTE的风险较普通人群高[5]。有研究显示，PTE更常发生于产后4w及剖宫产术后，产后4w后PTE的发病风险即降至普通人群水平。
妊娠期发生DVT的高危因素包括：产妇年龄>35岁；有三次以上的经产史；体重>165磅；个人或家族性DVT或PTE史；静脉曲张；吸烟；已知的抗磷脂血症或其他的高凝状态。一些在围产期和分娩期的不利因素如长期卧床、仪器助产、会阴侧切、出血和脓毒血症等也可增加血栓栓塞性疾病的危险性。在本组中部分患者有双胎妊娠、妊高症、糖尿病、高脂血症、肥胖，它们分别从不同角度增加了血栓形成的风险，故具有类似危险因素的患者更应引起重视。此外，剖宫产患者PTE的发病率较经阴道分娩者高[6]，本组中发生于顺产与剖宫产后的PTE患者比值为3：7。本组患者中PTE的发病率呈逐年上升趋势，这可能与近年剖宫产数的增加有关。
围产期肺栓塞的临床表现与非妊娠者相似，典型的肺栓塞三联征极少见。血D-二聚体升高对PTE有辅助诊断价值，但其缺乏特异性，需注意的是在正常孕妇也可出现轻度升高。CTPA用于确诊PTE因其特异性、敏感性均高的特点，近年来有取代肺动脉造影的趋势。本组中有8例患者经CTPA确诊。但因造影剂有潜在的致畸性，对于妊娠期胸片正常患者，推荐使用放射性核素肺通气/血流灌注扫描（V/Q扫描）检查以确诊。血气分析、心电图、超声心动图、心肌酶、BNP检查无法确诊，但有助于辅助诊断及鉴别诊断，并有助于进行危险分层，指导治疗方案的确定。
围产期发生PTE的误诊率高，本组中有4例患者首先被诊断为围产期心肌病。围产期发生PTE的病死率高，本组中的病死率达16.67%。患者的治疗除常规吸氧、抗炎及对症支持治疗外，应早期予抗凝治疗，抗凝治疗适用于ESC指南中定义的低危及中危患者[7]，且较安全。目前临床较常用的抗凝药物有低分子肝素及维生素K拮抗剂（如华法林），疗程目前推荐的是在分娩后至少持续3个月。维生素K拮抗剂可通过胎盘，有潜在的致胎儿畸形危险。而肝素不通过胎盘。因此对于应用抗凝治疗VTE的妊娠患者，推荐应用普通肝素或低分子肝素。维生素K拮抗剂在母乳中的分泌量极少，对母乳喂养的婴儿不会产生抗凝作用，故分娩后可使用维生素K拮抗剂取代肝素。本组中抗凝治疗9例均好转，仅2例出现阴道流血。溶栓治疗是伴有心源性休克、持续性低血压的高危PTE患者的一线治疗方案[7]，由于孕产妇有产后大出血的风险，故溶栓治疗应慎用。故目前分娩时不应进行溶栓治疗，除了在及其严重的病例而又不能立即进行外科血栓摘除术。目前临床常用的药物有组织纤溶酶原激活物及尿激酶。本组中溶栓治疗2例虽治疗过程中出现少量出血现象，停药后均好转，无产后大出血的并发症发生。故高危的患者可在严密监测下使用溶栓治疗以提高治疗效果。
围产期发生肺栓塞的风险明显增加，所以肺栓塞的预防至关重要。临床医师在工作中要警惕DVT发生的高危因素，对存在DVT危险因素的孕产妇应采取积极的预防措施，在其产前和产后应进行严密监测，及早诊断和治疗，防止致命性PTE的发生，降低PTE后遗症的发生率。
参考文献：
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编辑/哈涛