【关键词】诊断学；教学质量；探索
文章编号：1003-1383(2009)01-0107-03
中图分类号：G712
文献标识码：A
诊断学是基础医学与临床医学之间的桥梁课，是学习各门临床课和从事临床工作的基础［1］，它是一门实践性很强的课程，尤其是其中的症状学和体格检查，是医学生认识疾病的钥匙。诊断学的教学质量，直接影响学生的临床思维、实践技能的培养和临床实际能力的提高。笔者结合多年来诊断学的教学实际，就如何激发学生的学习兴趣、调动学习的主动性，如何培养实践技能和创新意识，提高学生临床综合能力，从而提高诊断学的教学质量，谈些粗浅体会。
一、更新教育理念，突出以学生为中心
诊断学是一门实践性很强的学科，但传统的教学方法以课堂讲授，教师满堂灌为主，教师把教科书的内容用口头表述的方式背一遍或复制一遍［2］。这种灌输式的教学方式仅是教师的自我或单方的表演，学生只能被动地接受，无法在师生之间形成互动，学生感到枯燥乏味，缺乏学习的兴趣。学生的主动参与性未能受到足够重视，这样难以发挥学生的主观能动性，固化了学生的思维，培养出来的学生普遍缺乏创新思维和创新能力，影响教学质量的提高［3］。传统的教学模式是一切从教师的角度出发，以教师为中心，强调的是“如何教好”。新的教育理念，适应新时期医学教育的改革与发展，突出“以学生为中心”，注重学生临床实际能力和创新能力的培养。要求深入学生实际，了解学生在想什么，需要什么，厌恶什么。如何因材施教，如何提高学生的学习兴趣和主动学习能力，如何引导学生学好，怎样才能提高学生临床综合能力和创新意识，是目前医学教育工作者所面临和必须认真思考的问题。基于此，在教学中我们先引导学生进行体格检查实践操作，观察他们的操作手法，然后再针对存在问题予以纠正，让他们在操作中体会动作要领，总结检查中的注意点。让学生在问诊过程中记住问诊的内容;把病史长、病情复杂的病人的繁杂症状提供给学生进行讨论，从中学会归纳主诉，仿照病历格式书写病历，然后教师批改讲评。鼓励学生多动口问诊，勤动手操作，善于动脑思考，从而主动参与到教学活动中，让学生自己主动获取知识，由“观众”转化为教学活动的“演员”，教师则由独角戏的“主演”变成“导演”。
二、注重教师自身素质，提高教学艺术
诊断学是联系基础医学与临床医学之间的桥梁，教师应具有相关科目广博的知识，并将其融会贯通。对诊断学本学科的知识应潜心钻研，仔细琢磨，透彻理解，力求达到深入浅出。同时还应具备丰厚的教育学、心理学等方面的知识，不断提高教学艺术，善于启发式教学。还要提高绘画艺术，善于画示意图，增强板书、画图的艺术效果，给学生以美的享受。教师应善于模仿病人的神态、步态与姿势，如模仿蹒跚步态、慌张步态、偏瘫步态，使讲授内容生动形象，直观有趣，提高艺术感染力。一个全面发展，多才多艺的教师，必受到学生的爱戴，亲其师而信其道，激发学生学习的内在潜力。
三、改革教学内容，因人制宜，因材施教
以往的以课堂理论教学为基本形式的诊断学教学，由于和临床实践相脱节，在培养学生实际动手能力，分析问题，解决实际问题的能力上还存在着许多缺陷。再从学科性质来讲，诊断学是一门技能性很强的学科，只有增强诊断学教学的针对性，突出技能训练，才能从真正意义上提高教学质量。目前，国家执业医师资格考试的模式是先进行实践技能考核，过此关才能进入下一阶段的理论考试。因此，加强临床技能教学，是现今医学法规的需要，也是医学教育的发展方向。对此，笔者根据多年来的教学实践经验，对每级同学都适时选用适合本级学生特点的最新版本的诊断学教材。针对不同专业，不同学制，修订《诊断学教学实施计划》、《诊断学授课计划》，反复修正、提炼、完善讲稿教案，精炼课堂理论教学，突出技能培养理念，增加实践课学时及见习课学时。开展诊断学实践技能大练兵大比武活动，举办诊断学知识竞赛，提高学生的实践技能，使学生在实践中理解、体会、巩固理论知识，使理论与实践相得益彰。如此培养的医学生动手能力强，基本技能操作功底扎实。
编写《诊断学学习指导与习题集》，使学生对基本知识、基本理论能抓住重点，提纲挈领。利用习题，使学生在做题的过程中进一步深刻领会理解知识，带着问题去学习，启迪思维，开动大脑，提高学习的趣味性，提高主动学习的动力。
学科在发展，新知识、新思想层出不穷，我们适时将本学科的新观点，新进展融入教学内容，拓宽了学习内容，开阔了学生的视野，丰富了知识，启发了学生的创新思维，激发了学生的钻研探索精神，为将来的科研奠定基础。
四、改革教学方法和手段，多途径提高教学质量
1.运用多媒体教学
传统的教学媒体是教材、挂图、模型，教学方式单调，学生易形成视觉疲劳和听觉疲劳，不利于学生对知识的掌握和运用。比如对肝病面容、玫瑰疹、蛙腹等体征，教师用语言抽象地描述，学生只能坐在教室里被动地听，难以在脑海里形成具体印象，理解不深刻，记忆也不牢靠，以后在临床上真正遇到了该体征，也回想不起来，不认识。学生在校死记硬背课本内容和笔记以取得高分，但在临诊时，不能理论联系实际，造成学生普遍实践能力低下，考试成绩却优秀的“高分低能”现象。
而多媒体教学以数码摄像机、扫描仪、计算机和数字投影仪等先进的设备为主要手段，是集图像、声音、文字等多种视听媒体为一体的综合技术。在制作多媒体课件时，配一些病理图片、插图、典型体征的视诊摄影图片，也可以配一些触诊、叩诊手法录像，还可以配一些叩诊、听诊音响，从而达到图文并茂，声像俱现，视听共享的效果，使学生如到现场，面见其人，增加感性认识，激发学习的兴趣。运用多媒体教学，省去了课堂板书的时间，避免了因板书而引起讲课的间断，使讲课内容更加流畅紧凑，从而使教学的信息容量大幅增加，拓宽了学习内容，同时缓解了内容多学时少的矛盾。在制作多媒体课件时，适时选取不同的字体字号及一些艺术字，再配以优雅动听的轻音乐，给学生以美的享受，使枯燥的教学活动变得生动活泼。学生在轻松愉快的心境中易于接受新知识，享受学习，提高学习的乐趣，从而加深印象，增强记忆。计算机多媒体教学能从声音、图像、动画等多方位刺激学生的感官，吸引学生的注意力，从而提高学生对知识的汲取速度和效率。
2.运用网络技术现代教育信息技术应用计算机和网络技术，使教学手段和方式大为改观。我们为学生介绍一些优秀网站，推荐一些“精品课程”网址，为学生提供优质的网络资源，学生可以在网上观看体格检查录像，查看一些典型体征，观看“精品课程”。学生可以在宿舍、网吧、家中学习，不受地点、时间限制，这样使传统的“教室”观念发生了变化。学生可以根据自己的实际，选择自己欠缺或喜好的内容进行学习，并且可以多次重复，提高学习的兴趣和动力。这样，利用现代化教育信息技术手段，上网共享优质的教学资源，以教育信息化带动教育现代化。
3.运用模拟化教学系统全身体格检查是每个临床医生必须掌握的基本功，是诊断疾病的主要依据，也是各级医学考核的必考内容，对医学生来说是最需要加强和训练的环节。长期以来，结合临床病例的床边教学方法，可增强医学生的感性认识，尤其是对阳性体征的理解体会。但近年来，医疗行为的法制化，医疗观念的转变和病人自我保护意识增强，病人维权意识增强，有时涉及病人的隐私或违背病人的意愿，则会导致医疗纠纷的发生。目前，医患矛盾突出，患者中能够接受实习、见习的人群越来越少，让每个学生都利用患者学习和体验操作手法越来越困难，见到阳性体征的可能性更少。这一现实严重地影响了学生实践技能的培训，使教学质量的提高大受限制。为解决这方面的矛盾，我们建立并利用模拟化教学系统，建立临床技能模拟训练室，多媒体临床技能综合训练实验室，引进一流的教学设备，如TY-IV型自动心肺听诊触诊模拟仪，JC-FGP心肺听诊和腹部触诊电子标准化病人等教学设备。电子模拟人是借助于计算机和多媒体技术，虚拟仿真的人体，可逼真地再现临床上常见的体征和生理特征。心肺听诊模拟人可以使学生在听心音、杂音的同时，看到心脏跳动、瓣膜开闭；又可在听呼吸音、罗音的同时，看到肺泡、支气管内的情况及其活动。腹部触诊模拟人可供学生进行反复地技能训练，让其触到近似于真实的阳性体征。这样为学生提供了生动逼真的诊断学体格检查模拟实习的学习环境，使学生产生身临其境的感觉和体验，使教学更具趣味性，给学生以深刻的感性认识，且不受时间限制，并能反复训练。这样避免直接在病人身上操作练习，增加病人的痛苦，也避免了学生早期亲临病人身边产生的紧张和慌乱感。使学生由被动的接受知识到主动参与实践操作，极大地调动了学生的学习积极性，有效地提高了教学效果和教学质量。
五、善于利用身边现成的资源，理论联系实际
在诊断学实践操作课上，选择性格开朗、善于助人、乐于奉献的男生为模特，令其扮演病人。教师先在其身上视、触、叩、听操作演示，学生再模仿练习。课后在宿舍分组练习，交互扮演医生、病人，进行“实弹演习”，使学生先熟悉正常人的表现。这样弥补了病人少，实习、见习生多，难以使每个学生都能对病人进行体格检查的缺陷。
同时，不忽视学生群体中的现成“病人”，如有人患扁桃体炎、心肌炎、胆囊炎、阑尾炎等，应及时抓住这一时机，利用身边现成的资源，就地取材，对患病同学进行问诊，全身体格检查，使学生学会扁桃体的检查及分度，体会早搏的特点，触诊胆囊压痛，阑尾压痛等阳性体征，再书写完整病历，全班同学针对同一个病人书写病历，再对病历展评，然后让学生相互比较，这样他们就容易区分优劣，选出优秀病历，最后引导其取长补短，把病历修改完善。
六、加强教学管理，保障教学质量提高
加强教学管理，改进考核方式，提高约束机制，发挥考试向导作用，保障教学质量提高。传统的诊断学考试一般只采取理论考试，考查的只是学生的记忆程度，背书的功夫。偏重知识测试，忽视临床基本技能考核。而诊断学又是一门实践性很强的学科，其理论内容相对简单，容易理解，而其对基本技能的要求却很高，往往这一点被忽视了。考查学生对该课程的掌握程度，单纯的理论笔试很难达到理想的目的，学生操作手法是否正确，单凭笔试很难了解到。这样培养的学生高分低能，在临床实际中，遇到病人常茫然不知所措。对此，我们根据诊断学中不同章节的内容建立形式多样、规范化、标准化、知识与技能并重，理论与实践相结合的考核方式，专门针对实践技能又制定了考核方案和详细的评分标准。比如，教师扮演不同疾病的病人，由学生来问诊，问完后由学生书写病史，考查问诊的内容是否记全，记熟，问诊的技巧是否掌握。或者两名学生为一组，分别从备选题中抽签选取某部分体检试题，互为对方扮演病人，相互查体。查体时，先叙述检查的名称，一边叙述操作手法，一边检查，然后叙述正常表现和阳性表现。教师从中考核其对身体某一部位的视、触、叩、听检查手法的掌握及熟练程度。此实践操作成绩占总成绩的25%，并且作为学生参加下阶段理论考试的准考资格，凡未通过实践技能考核者，不得参加理论考试，实践技能考核严重不达标者不能进入临床实习。这样不仅促进学生实践技能的提高，也促进了有关基础理论的学习，两者相得益彰。
总之，更新教育理念，以学生为中心，突出实践技能培养，有机地将理论知识与临床实践技能相结合，有针对性地根据不同授课内容，选择一种或多种教学方法，鼓励学生多动口问诊，多动手操作，多动脑思考［2］，这样激发了学生的学习兴趣，培养了学生的自学精神，提高了学习的主动性，理论考试和实践考核成绩均明显提高。经过我们的努力，培养的学生动手能力强，基本技能操作功底扎实。学生在实践中对知识运用自如，实习医院对学生的满意度提高，毕业后受到用人单位的好评，提高了学生就业率，从真正意义上提高了教学质量。
参考文献
［1］邓长生.诊断学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2005，1.
［2］施华秀，王挹青，张亚强，等.创建诊断学精品课程的探索［J］.诊断学理论与实践，2007，6(1):85.
［3］刘保国，李志英，白宝银.全程式技能培训在诊断学教学中的应用研究［J］.西北医学教育，2007，15(1):160.
［4］李晖，吴红艳，谭春喜.以学生为中心，多种教学方法应用的医学教育模式改革［J］.西北医学教育，2007，15(1):8.
(收稿日期：2008-01-13修回日期：2009-01-19）
(编辑：潘明志)