【摘要】 目的 探讨重度脑挫裂伤的有效治疗措施。方法 分为非手术治疗和手术治疗。其中非手术治疗措施包括密切观察病情、保持呼吸道通畅、止血治疗、脱水利尿治疗、抗感染治疗、激素治疗、高压氧治疗和亚低温治疗等。手术治疗措施包括颅内血肿及失活坏死组织开颅清除术，单侧额部去骨瓣减压术，双侧额部去骨瓣减压术等。结果 治疗后经疗效判定，本组基本痊愈21例，显著进步27例，进步7例，无变化1例，死亡4例，总有效率为91.7%。结论 应密切观察患者的病情变化，对于有手术指征的患者，及时进行有效的手术治疗。手术前后应采取有针对性的非手术治疗措施，从而稳定病情，降低死亡率，提高患者生存质量并促进患者神经功能尽快恢复。
【关键词】 重度脑挫裂伤；手术；高压氧；亚低温
重度脑挫裂伤可造成脑结构的严重损伤，需要及时进行有效的救治处理，否则后果严重。为了探讨该病的有效治疗方法，我们对60例重度脑挫裂伤患者的临床资料进行了分析，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院收治的60例重度脑挫裂伤患者，入院时格拉斯哥评分在3～8分之间，其中男38例，女22例，年龄7～73岁，均经脑CT和有关影像学检查证实。致伤原因包括车祸44例，撞击11例，跌坠5例。
1.2 治疗方法 分为非手术治疗和手术治疗。其中非手术治疗措施包括密切观察病情、保持呼吸道通畅、止血治疗、脱水利尿治疗、抗感染治疗、激素治疗、高压氧治疗和亚低温治疗等。手术治疗措施包括颅内血肿及失活坏死组织开颅清除术，单侧额部去骨瓣减压术，双侧额部去骨瓣减压术等。
1.3 疗效判定标准[1] 基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少17%左右；恶化：功能缺损评分减少或增加18%以上；死亡。伤后4个月进行疗效评判。
2 结果
治疗后经疗效判定，本组基本痊愈21例，显著进步27例，进步7例，无变化1例，死亡4例，总有效率为91.7%。
3 讨论
脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，挫伤和裂伤同时存在，重度脑挫裂伤患者的损伤重，病死率高。脑挫裂伤程度是根据伤后的症状和临床相关检查来判定。一般外力的大小和脑损伤程度是相一致的。伤后意识障碍的深度和其持续时间的长短是判定重度脑挫裂伤的重要依据之一[2]。因为脑挫裂伤容易发生在额颞底部并引起脑水肿，尤其是在外侧裂区，更容易造成外侧裂静脉回流障碍，使患者的脑水肿加重，导致颅内压急剧增高。脑血流灌注减少及脑缺血缺氧等原因可引起广泛性的脑肿胀、神经元变性，从而加重了脑损害的程度，严重威胁患者的生命，必须立即采取有效的救治措施。对于脑挫裂伤后期并发脑积水的患者，应先进行脑室引流，查明脑积水的原因后再做相应处理。通过临床观察和实践，我们认为，以下情况应立即进行手术治疗：①合并颅内血肿，骨折片插入脑室，开放性颅脑损伤者。②有进行性颅内压增高，采用脱水等降压措施无效，颅内压达到5.33 kPa（40 mm Hg）者。③伴有颅内血肿30 ml以上，CT显示有明显占位病变，非手术治疗效果欠佳者或颅内压超过4.0 kPa（30 mm Hg）或顺应性较差者。准确掌握手术指征，在脑疝发生之前尽早开颅清除颅内血肿及失活坏死组织，是减轻继发性脑损害的关键。我们参照颅脑创伤临床指南[3]，根据具体病情，对本组有手术指征的患者采取了颅内血肿及失活坏死组织开颅清除术，单侧额部去骨瓣减压术和双侧额部去骨瓣减压术等治疗措施。去骨瓣减压术能深达额颞底部，使病灶充分暴露，彻底清除额颞底部的坏死组织。通过开放外侧裂池，使脑脊液得到充分引流，减轻了外侧裂静脉的压迫，达到内外减压，便于彻底止血，从而减少了术中及术后脑组织外膨的发生。除了手术治疗外，我们对本组患者还采取了包括密切观察病情、保持呼吸道通畅、止血治疗、脱水利尿治疗、抗感染治疗、激素治疗、高压氧治疗和亚低温治疗等在内的非手术治疗措施。在手术前后都应密切观察患者的病情变化、尤其要注意意识和瞳孔的变化，及时进行颅内压检测和CT检查，动态监测脑水肿情况和脑室受压程度。在非手术治疗期间，如果患者突然意识障碍加重，瞳孔散大，呼吸和血压发生异常改变，躁动加重或无原因停止，说明颅内病情发生了变化，应及时进行相应检查和处理。自身调节障碍、颅内血肿及脑水肿等因素可导致重度脑挫裂伤患者的脑组织缺血缺氧，使神经元对葡萄糖的有氧氧化能力减低或丧失，无氧酵解增加，从而造成脑组织的乳酸堆积和酸中毒。高压氧（HBO）可迅速增加血氧含量，改善脑组织低氧、保护脑细胞和促进脑组织修复，并且能显著减轻神经细胞的继发性损伤[4]。亚低温治疗能够降低脑组织细胞的氧耗量，改善脑血流循环，降低颅内压，提高脑灌注压。有研究表明，亚低温冬眠治疗可抑制重症脑挫伤患者创伤后应激高血糖反应，改善重度脑损伤患者的预后[5]。按上述方法治疗后，本组基本痊愈21例，显著进步27例，进步7例，无变化1例，死亡4例，总有效率为91.7%。
总之，重度脑挫裂伤的治疗目标是尽可能减少脑组织的病理性改变，防止继发性脑损害和各种并发症的发生和发展。应密切观察患者的病情变化，对于有手术指征的患者，及时进行有效的手术治疗。手术前后应采取有针对性的非手术治疗措施，从而稳定病情，降低死亡率，提高患者生存质量并促进患者神经功能尽快恢复。
参 考 文 献
[1] 陈洪武，黄玉远.高压氧综合治疗106例中、重度脑挫裂伤疗效分析.浙江临床医学，2006，8（5）：484.
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