【摘要】 目的：探讨早期肠内营养预防特重型颅脑损伤并发上消化道出血的机制和效果。方法：回顾性分析采用早期肠内营养（观察组）与晚期肠内营养（对照组）的特重型颅脑损伤患者的临床资料。结果：两组入院后第1、2、3周并发应激性溃疡出血的发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中入院后第1周并发应激性溃疡出血的发生率最高。结论：对特重度颅脑损伤患者进行早期肠内营养，可有效预防并发应激性溃疡出血的发生率、减少并发症、改善预后。
【关键词】 特重型颅脑损伤； 早期肠内营养； 上消化道出血
特重型颅脑损伤并发症的发生率很高，除肺部感染外，上消化道出血是其最常见的并发症。选取2005年1月-2013年10月本院收治的特重型颅脑损伤患者182例，采取早期肠内营养及晚期肠内营养进行治疗，并对其临床资料进行回顾性对比分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年11月-2013年10月本院收治的特重型颅脑损患者92例为观察组，采取早期肠内营养；2005年1月-2009年10月本院收治的特重型颅脑损患者90例为对照组，采用晚期肠内营养。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 临床表现及诊断 早期上消化道出血量小，临床症状可不明显，随着出血量的增加表现为呕血及便血，严重者有血压下降及休克症状。所有病例均经临床常规检查、头颅CT扫描明确诊断，并排除孕妇、住院3周内死亡患者、14岁以下儿童及70岁以上老年人。特重型颅脑损伤患者多为昏迷患者，由于原发病较危重，掩盖常见的胃肠症状，在出现黑便、呕吐或经鼻饲管抽出咖啡色胃液时才考虑到应激性溃疡的可能性。因而发生出血的临床表现不典型，早期胃管监测胃液pH值及胃液潜血试验是诊断上消化道出血的最简易可靠的方法[1]。
1.3 方法 治疗方法除早期营养支持方法不同外，其余治疗相同。两组患者在摄入同等热量的条件下，分别于入院后第1、2、3周通过胃管观察评估是否有上消化道应激性溃疡出血。观察组：按Harris Bendict公式计算静息代谢消耗值的1.3倍供给热量。所有患者伤后24 h插胃管，48 h内给予肠内营养（瑞素），第1天给予肠内营养总热量的1/2，如无明显的胃肠道不适则第2天给予全量，不足的部分以静脉补充，给予10%葡萄糖注射液、脂肪乳氨基酸注射液以及水溶性维生素和脂溶性维生素经深静脉导管24 h均匀滴注。肠内营养逐日增量，肠外营养逐日减量，直到患者能经口进食。对照组：伤后24 h插胃管，伤后前7 d所需热量全部由肠外营养支持，7 d后给予肠内营养（瑞素），第8天给予总热量的1/2，如无明显的胃肠道不适则第9天肠内营养逐日增量，肠外营养逐日减量，直到患者能经口进食。
1.4 观察指标 对两组患者入院后第1、2、3周的上消化道出血发生率进行对比分析。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组上消化道出血发生率比较：入院后第1、2、3周，两组消化道出血发生率比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
上消化道应激性溃疡出血是特重度颅脑损伤的常见严重并发症，伤情越重，应激性溃疡的发生率越高，如果颅脑损伤迁延不愈，则溃疡出血可以反复出现。其发生率高达40%～80%[2-4]。
特重度颅脑损伤并发上消化道应激性溃疡出血是多因素综合作用的结果，特重度颅脑损伤容易损伤丘脑下部及脑干，造成内分泌与神经体液调节失衡，机体产生应激反应、代谢性酸中毒、低氧血症、血浆内皮素缩血管物质水平升高等病理生理紊乱，胃肠道局部缺血、缺氧及胃酸分泌增加。血浆内皮素缩血管物质水平越高，引起脑、胃血管痉挛程度越重，胃黏膜小血管强烈收缩，胃黏膜缺血、缺氧、HCO3-浓度下降，H+浓度升高，黏膜内环境改变，合成PG及自由基作用于黏膜上皮，促进其坏死，导致上消化道出血的发生[5]。
在研究特重度颅脑损伤患者并发上消化道应激性溃疡出血机理的基础上，随着对特重度颅脑损伤后，胃肠道在创伤应激中病理变化的进一步认识，营养支持的研究也逐步深入，肠内营养在特重型颅脑损伤的临床治疗中越来越受到重视。有研究称：肠内营养支持方法较完全肠外营养支持更符合人体正常生理状态，适当的肠内营养可有效促进胃肠道蠕动，增加胃肠道血流量，有利于维持胃肠道黏膜的功能和完整性[6-8]。国内学者何桂玲等[9]认为早期给予肠内营养支持，不仅能促进肠蠕动及肠道吸收功能恢复，并对于维持内脏血流的稳定性和胃黏膜的完整性也有一定的作用，还能维持血液中谷氨酰胺水平，而血液中谷氨酰胺对于维持黏膜的完整性，促进肠黏膜再生有一定的作用[10]。
通过对特重度颅脑损伤采用早期肠内营养和晚期肠内营养进行对比研究，笔者认为，在特重度颅脑损伤患者的应激早期，上消化道尚处于亚临床期，未发生出血。早期给予适量的肠内营养，一方面，肠内营养液可以刺激胃肠蠕动的形成，从而增加胃黏膜的血流量，使胃黏膜上皮细胞不会因缺血、缺氧而坏死，不仅加强了对胃黏膜的保护和修复，也增强了胃黏膜的防御功能。同时，营养液也使胃肠分泌亢进的胃酸得到中和，减少了对胃黏膜的损害。另一方面，因为肠内营养含有比肠外营养更多的人体必需的电解质和微量元素，可以更好地维持水电解质平衡，减少因水电解质代谢紊乱带来的组织水肿等变化，从而达到保护黏膜上皮的作用。早期肠内营养会减轻肠道变化，在保护肠黏膜屏障时也改善肠道免疫功能，防止肠源性感染和多脏器功能障碍，从而降低死亡率[11]。
通过对两组特重度颅脑损伤患者并发上消化道出血的发生率进行对比分析研究，表明入院后第1、2、3周，两组并发应激性溃疡的发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组92例仅18例发生上消化道应激性溃疡出血，发生率为19.57%，明显低于文献[4]报道，其中入院后第1周并发应激性溃疡的发生率最高；对照组发生率为37.78%，与文献报道相似[4]。
因此，预防上消化道应激性溃疡出血的关键是早期预防，及时发现，合理治疗，早期肠内营养可有效预防并发应激性溃疡出血的发生率、减少并发症、改善预后。
参考文献
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（收稿日期：2013-12-09） （本文编辑：蔡元元）