[摘要] 目的 评价强化疼痛教育对跟骨骨折围手术期患者疼痛认知及疼痛控制效果的影响。方法 将174例跟骨骨折患者随机分为研究组和对照组，各87例，分别采用1+1式强化疼痛教育和传统综合方式进行健康教育，采用疼痛及疼痛控制认知量表进行调查，并比较两组术后疼痛控制效果和满意度。结果 研究组对疼痛控制积极性、表达意识、参与性和重视程度显著高于对照组（P＜0.05）。研究组对止痛药物的认知和采取止痛治疗较对照组更为积极（P＜0.05）。研究组术后1~3天疼痛程度均显著低于对照组（P＜0.05），使用止痛药和主动疼痛表达比例均显著高于对照组（P＜0.05）。研究组对疼痛教育、疼痛控制、家属及陪护协助的满意度均显著高于对照组（P＜0.05）。结论 强化疼痛教育能有效提高患者对疼痛和止痛药物应用的认知并改善患者进行疼痛控制的积极性和主动性，疼痛控制效果明显提高，有利于患者预后恢复。
[关键词] 健康教育；疼痛；跟骨骨折；止痛治疗
[中图分类号] R473.6[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）15-0017-04
Impact of pain education for pain cognitive and pain control effect of patients in perioperative with calcaneal fractures
FU Huanxiang1 TAN Yingwei2
1.Department of Orthopaedic， Zhejiang Hospital，Hangzhou 310013，China；2.Department of Orthopaedics，Xinqiao Hospital，the Third Military Medical University，Chongqing400037，China
[Abstract] Objective To evaluate pain education for pain cognitive and pain control effect of patients in perioperative with calcaneal fractures. Methods A total of 174 cases of calcaneal fractures were randomly divided into study group and control group of 87 cases respectively， in 1+1 formula strengthen pain education and traditional integrated approach to health education， the use of pain and pain control cognitive scale investigation， and the effects of postoperative pain control and satisfaction were compared. Results The study group enthusiasm for pain control， expressed awareness， participation and the degree of attention were significantly higher（P <0.05）. Study group on the cognitive and taked pain medication pain treatment more active than the control group（P <0.05）. Study group after 1 to 3 days of pain were significantly lower than the control group（P <0.05）， the use of painkillers and active expression of pain were significantly higher proportion（P <0.05）. Study group education on pain， pain control， assisting families and accompanying satisfaction were significantly higher （P <0.05）. Conclusion Pain education could effectively improve the patient"s pain and analgesic drug use and improve cognition in patients with pain control enthusiasm and initiative， pain control was improved obviously， conducive to the prognosis of patients recovery.
[Key words] Health education； Pain； Calcaneal fractures； Pain treatment跟骨骨折主要由高能量损伤导致，由于局部软组织菲薄，细胞间隙致密，当松质骨粉碎渗血迅速出现较其他部位骨折更显著的肿胀，严重者甚至出现张力性水泡，挤压跟骨周围软组织附着的丰富末梢神经并阻碍局部血液循环而产生剧烈持续痛觉神经反射，疼痛强度远高于其他主干骨折，由于血液循环障碍和运动力学结构破坏使术后恢复具有较大的难度，并多伴随持续疼痛[1，2]，故围手术期疼痛控制是临床治疗的重要内容之一。然而，处于对疼痛的认知和对止痛药物的不足，患者及家属往往无法准确表达疼痛程度并积极提出止痛需求，使临床疼痛现状和患者满意度并不理想[3]。本研究对2011年3月~2013年6月我院采用疼痛教育对跟骨骨折围手术期患者进行干预，效果明显，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
以2011年3月~2013年6月在我院进行跟骨骨折手术治疗的174例患者作为研究对象，随机分为研究组和对照组各87例，研究组患者年龄（39.82±5.96）岁，男68例，女19例，单侧骨折56例，双侧骨折31例，文化程度：小学及以下21例，初中及高中43例，大专及以上23例；对照组患者年龄（41.29±6.14）岁，男70例，女17例，单侧骨折52例，双侧骨折35例，文化程度：小学及以下16例，初中及高中46例，大专及以上25例。均排除神经系统疾病、精神及认知功能障碍、昏迷及意识模糊、合并其他危重症。均择期行跟骨复位手术治疗，两组年龄、性别、骨折部位、文化程度、麻醉及手术方式等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2工具及方法
依据疼痛及止痛药物应用相关文献[4-7]及休斯顿疼痛调查表[8]，咨询本院骨科、疼痛护理及心理咨询专家制定疼痛及疼痛控制认知量表，包括疼痛认知量表（1~4题）和止痛认知量表（5~9题）两部分，均设置同意、一般、不同意Likert3级评价，调查前进行抽样20例患者进行预测试，信度Cronbach’α系数为0.84，效度系数为0.76。疼痛程度评价采用视觉模拟疼痛量表，制成0~10刻度标尺，表示无痛至难以忍受的剧痛，由患者根据自身疼痛程度判断进行选择。术后第3天进行疼痛及疼痛控制认知调查，并在术后1、2、3天进行疼痛程度评估并记录两组患者止痛需求，出院前进行患者疼痛控制满意度评价。
1.3健康教育方法
两组患者入院后均进行跟骨骨折相关健康教育，对照组按常规健康教育方法，在术前及术后分别进行包含疼痛教育在内的综合知识教育，并不做重点独立强化教育。观察组采取疼痛教育独立强化+综合知识教育的1+1教学法，将疼痛教育单独抽出并进行内容的丰富和细化，围绕围手术期患者疼痛表现明显的时段进行有针对性的疼痛教育，教育的对象也由患者扩展到患者和家属及陪护，形成护士指导、患者自觉、家属及陪护协助的交互式小组。宣教内容包括跟骨骨折引起疼痛的原因、疼痛程度判断、疼痛危害、疼痛控制优缺点、常用止痛药物的优缺点、止痛需求的表达、镇痛泵的使用、疼痛心理护理，通过面对面交流式宣教，结合发放统一印制的疼痛认知手册，手册内包括疼痛教育的内容、反馈意见栏及每次宣教行为的患者签名确认栏，术前1次，术后每周2次，规范护士的疼痛教育内容和时间安排，保证每位患者得到充分的健康宣教。
1.4统计学处理
采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或方差分析，计数资料用χ2检验和秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者疼痛认知比较
研究组对疼痛控制积极性（题1）、表达意识（题2）、参与性（题3）和重视程度（题4）显著高于对照组（P＜0.05），见表1。
2.2两组患者疼痛控制认知比较
两组患者对自己判断疼痛程度的信心均较高（题5）（P＞0.05），而研究组对止痛药物的认知（题6、7）和采取止痛治疗较对照组更为积极（题8、9）（P＜0.05），见表1。
2.3 两组患者术后疼痛程度及镇痛需求比较
两组术后1~3 d疼痛程度均显著减轻（P＜0.05），然而研究组术后1~3 d疼痛程度均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。研究组使用止痛药和主动疼痛表达比例分别为77.01%（67/87）、79.31%（69/87），对照组分别为18.39%（16/87）、13.79%（12/87），两组均显著高于对照组使用止痛药和主动疼痛表达比例，差异有统计学意义（χ2=8.268、8.975，P＜0.05）。
表2 两组患者术后疼痛程度及镇痛需求比较（x±s，分）
2.4两组患者对疼痛控制的满意度比较
研究组对疼痛教育、疼痛控制、家属及陪护协助的满意度均显著高于对照组（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者对疼痛控制的满意度比较[n（%）]
3讨论
疼痛是临床最常见的不良刺激，对所有可能存在疼痛的患者应给予疼痛评估，并进行合理的疼痛控制，疼痛健康教育是美国医疗机构认证联合会提倡的临床教育内容，通过对疼痛相关知识的宣传教育，提高患者及家属对疼痛的重视、学会正确的疼痛判定方法、积极配合疼痛控制治疗，并有权参与对自身疼痛治疗的决策[9]。然而，由于疼痛作为骨科普遍存在的症状，患者往往倾向于对疼痛存在合理性的认知，认为疼痛是必然经历，并不需要特殊的处理，在忍耐范围内尽量自我克服，同时由于对止痛药存在片面认知，过分担忧不良反应对身体产生的影响，更抑制了患者对疼痛控制的需求。但疼痛对患者身心均产生明显的负面影响，持续疼痛会增加患者焦虑和抑郁的情绪产生，对机体应激反应产生持续刺激，导致局部炎症因子浸润、血管收缩、过氧化效应增加引起局部细胞修复和血液供应不良，甚至产生微血栓和组织坏死，延迟患处恢复，同时，疼痛可能使患者难以配合术后康复治疗[10]。因此，科学合理的疼痛控制是临床康复治疗的重要内容。
本调查编制的疼痛及疼痛控制认知量表具有较好的信度和效度，通过患者对疼痛和止痛相应内容的态度判断可以评价经不同的健康教育后患者疼痛和止痛认知水平，内容包括对疼痛控制积极性、表达意识、参与性、重视程度、疼痛判断及对止痛药物、采取止痛治疗认知，采用通俗易懂的问答形式，患者易于接受。结果显示，研究组对疼痛和止痛的认知程度均显著高于对照组。传统的临床健康教育涵盖内容众多，疼痛相关内容仅作为其中一项融合在其他内容教育中，患者难以获得正确、充分的疼痛知识，故更易坚持自身固有认知。跟骨骨折具有疼痛剧烈持续时间长的特点，患者采用对疼痛的固有的消极处置态度，可能对患者康复产生不良影响。因此，应对跟骨骨折患者进行强化疼痛内容的健康宣教，使患者理解疼痛在自身康复中的重要地位及疼痛控制的重要性和必要性，改变对止痛药物的片面认知，从而积极、主动配合疼痛控制[11]。本研究采用疼痛教育独立强化+综合知识教育的1+1教学法将疼痛单独提出，采用面对面辅以书面式教学的模式，并引入患者及家属对护士健康教育的监督机制，规范护士切实完成疼痛健康教育的行为，同时突出家属及陪护人员等陪伴者重要性，陪伴者不仅是患者生活起居和康复锻炼的协助者，并可承担起对患者疼痛的判断、督促和监督责任，增强对患者行动及心理的支持，协助患者对疼痛进行判断，并主动提出合理的止痛需求，从而形成“三维”交互式健康宣教模式，促进护士、患者及陪伴者和谐关系，提高健康教育效果。
研究组术后疼痛控制平稳且疼痛程度处于较低水平，而对照组出现较高程度的疼痛，但患者主动表达疼痛的比例却显著低于研究组，故使用止痛药物的比例相应较低。由于疼痛感受具有明显的主观性，如患者不能主动表达，护士在日常查房过程中难以正确判断，则无法采取合理的处置措施[12]，结果可见，对照组患者更多选择忍耐疼痛，而经强化疼痛教育的患者持有较正确的疼痛及止痛认知，更多患者能摒弃固有态度，选择更主动的表达疼痛，提出止痛需求，故而获得了更好的疼痛控制效果。疼痛控制需要经过科学的评估方能进行合理的处置，因此，在患者主动提出止痛需求时，护士仍应根据临床实际需求进行判断，由于止痛药物量是依据吗啡消耗量来衡量，故应保证止痛药物得到有效应用，避免过度用药造成的负面影响，研究显示，我国临床吗啡消耗量仍远低于国际水平[13]，提示我国临床止痛方面与国际存在一定差距，也反映了临床疼痛控制的巨大需求量和强化疼痛教育的必要性。研究组对疼痛教育、疼痛控制、家属及陪护协助均给予较高的评价，满意度显著高于对照组。疼痛控制体现了“以患者为本”的人性化医疗模式，使患者能得到更优质的护理服务，并有利于改善预后。
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（收稿日期：2013-09-18）