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[摘要] 目的 分析改良外侧入路与传统外侧入路锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折的临床疗效。 方法 选取2013年2月～2015年2月我院收治的68例（80足）跟骨骨折患者作为研究对象，将其随机分为观察组38例（44足）和对照组30例（36足）。观察组采用改良外侧入路锁定加压钛板内固定治疗；对照组采用传统外侧入路锁定加压钛板内固定治疗，比较两组患者的并发症发生情况及AOFAS评分优良率。 结果 观察组患者术后并发症发生率为4.5%，明显低于对照组的16.7%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组AOFAS评分优良率为95.4%，对照组为77.8%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 改良外侧入路锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折能改善手术效果，减少术后并发症的发生，改善足踝功能的恢复，值得临床推广应用。
[关键词] 跟骨骨折；锁定加压钛板内固定；L形外侧入路
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）04（a）-0096-03
跟骨是人体最大的足跗骨，跟骨骨折约占全身骨折的2%、跗骨骨折的60%，其中70%～80%为关节内骨折[1-2]。该骨折常由足跟部受垂直暴力或高处跌下所致，采用保守方法进行治疗易引发距下关节炎、畸形愈合等后遗症，从而造成功能障碍。目前切开复位内固定已成为治疗跟骨骨折的首选手术治疗方式，但由于跟骨周围的局部软组织覆盖少，常易出现延迟愈合、皮缘坏死、切口感染等并发症，手术风险较大[3]。本文探究改良外侧入路锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折患者的临床疗效，并与传统外侧入路方法进行比较，旨在为跟骨骨折的治疗提供帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年2月～2015年2月收治的68例（80足）跟骨骨折患者作为研究对象，均为闭合性跟骨骨折，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，其中观察组38例（44足），男20例（23足），女18例（21足），年龄19～67岁，平均（43.2±1.4）岁，按Sanders分型[4]：Ⅱ型21足，Ⅲ型15足，Ⅳ型8足。对照组30例（36足），男17例（20足），女13例（16足），年龄21～66岁，平均（42.5±1.2）岁，Sanders分型：Ⅱ型19足，Ⅲ型12足，Ⅳ型5足。两组患者在性别、年龄及骨折类型等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 两组患者术前均进行三维CT重建检查和常规X线片检查，并计算Gissane角和Bohler角。术前抬高患肢并对伤部进行冰敷或采用消肿药物等治疗，待肿胀消退，皮肤出现皮纹后方可安排手术[5]，一般最近手术时间为伤后6～12 d。
1.2.2 手术方法 观察组采用改良外侧入路锁定加压钛板内固定的方法治疗：患者依病位取侧卧位或俯卧位，上止血带。采用常规硬膜外麻醉，切口始于外踝上3～5 cm，沿跟腱前缘向下至足背足底皮肤交界处水平上方1 cm，再折向前达第5跖骨基底近侧约1 cm处，注意转折部位切口避免直角，应保持切口圆润。一次性切开至骨膜，骨膜下剥离全层皮瓣，显露跟距关节、跟骨外侧壁及骰关节。复位时利用克氏针辅助，由内向外，恢复Gissane角和Bohler角。C型臂X线机下观察骨折复位是否满意，满意后安装合适的锁定加压钛板，应用普通拉力螺钉在跟骨前部、结节及载距突部位固定，使用锁定螺钉在其他部位固定。松止血带，止血，内置引流条，缝合切口并加压包扎。对照组采用传统外侧入路的方法，即跟骨外侧“L”形切口入路普通钛板内固定。
1.2.3 术后处理 两组患者术后常规应用改善微循环、脱水消肿等药物，均未使用外固定。术后24 h可拔除引流条。术后3 d可开始进行非负重锻炼，依据骨折恢复情况可在术后3个月左右进行负重锻炼。患者术后每月需行跟骨X线检查。
1.3 观察指标
观察比较两组患者术后并发症（切口浅表感染、内固定外露、骨髓炎）发生率及踝关节功能评分优良率。其中踝关节功能评分采用美国足踝外科协会（AOFAS）的足踝功能评分系统，包括足部对线10分，功能和自主活动以及支撑情况10分，前后屈伸活动8分，踝-后足稳定性8分，反常步态8分，后足内外翻6分，最大步行距离5分，地面步行5分，疼痛5分，满分为100分。差：<70分，可：70～79分，良：80～89分，优：90～100分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后并发症发生率的比较
观察组出现伤口浅表感染1足，伤口裂开内固定外露1足，无骨髓炎发生，并发症发生率为4.5%；对照组出现伤口浅表感染3足，伤口裂开内固定外露3足，无骨髓炎发生，并发症发生率为16.7%，观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2 两组患者AOFAS评分优良率的比较
观察组AOFAS评分优26足，良16足，可1足，差1足，优良率为95.4%；对照组优17足，良11足，可4足，差4足，优良率为77.8%，观察组AOFAS评分优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3 讨论
跟骨是不规则矩形体，前窄后宽[6]，作为下肢的负重骨骼，在行走时与地面直接接触，其完整性是保持足部形态和稳定，维持足部正常关节功能的前提，对人体的行走和活动尤为重要。跟骨由皮质骨和松质骨组成，垂直暴力下易导致骨折发生，跟骨高度降低、变短或变宽，Bohler角减小，Gissane角扩大或缩小，如果不及时治疗易引发跟骰关节和距下关节创伤性关节炎，后足及踝关节僵硬，外伤性扁平足，腓肠肌挛缩，足跟外形改变，行走时疼痛等后遗症[7]。跟骨骨折由于损伤程度较大，治疗上存在一定难度，当前，随着内外固定技术的发展，临床多采用手术治疗跟骨骨折，主要手术方法有关节融合术、内固定、外固定支架等，其临床疗效肯定[8-9]。本研究主要探讨锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折的效果。
复位、固定和早期功能锻炼是骨折的一般治疗原则[10]。应用锁定加压钛板治疗跟骨骨折完全符合治疗的一般原则，且与其他内固定物相比更具优势，具体表现为：锁定加压钛板不仅有衔接、保护和加压的作用，还具有其他板材无法达到的抗拔出力和角稳定性[11]的作用；只需剥离骨折线附近的骨膜，可降低骨坏死和骨不连等风险；螺钉与钛板、骨骼有效固定，应力均匀分布，避免出现普通动力加压钢板的应力集中现象而引起应力性断裂；加快骨折愈合，提高治疗效果，有利于患者骨折后的早期功能锻炼[12]；具有极好的组织相容性，极大减弱了患者的组织反应，降低了软组织炎症的发生率[13]。传统的锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折的手术入路为“L”形外侧入路，虽具有良好的暴露，但此入路易产生切口难愈合、皮瓣坏死、伤口感染等并发症。本研究采用改良外侧入路治疗跟骨骨折，入路横向部分上移，转折处圆润，与传统“L”形切口比较，该切口更能充分暴露距下和距后关节面，从而提高手术治疗效果，减少术后并发症的发生[14]。本研究结果显示，观察组的术后并发症发生率（4.5%）明显低于对照组（16.7%）；两组的APFAS评分优良率，观察组（95.4%）显著高于对照组（77.8%），证明改良外侧入路较传统的外侧入路手术效果好。此外，需要注意的是，选择恰当的手术时机、正确的手术入路、适宜的内固定材料对手术效果的影响也至关重要[15]。
综上所述，改良外侧入路锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折较传统外侧入路的临床效果好，能有效减少术后并发症，改善足踝功能的恢复，值得在临床上推广应用。
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（收稿日期：2016-01-21 本文编辑：王红双）